Partie 5 - Assurer la sécurité et les autres contrôles en établissement
Chapitre 2 - La gestion des risques dans le médico-social
5.2/4 - La méthode a posteriori : retour d'expérience et gestion d'un évènement indésirable
Les établissements les plus sûrs ne sont pas ceux qui ont le plus bas taux d’évènements indésirables graves, mais ceux dont la gestion et la récupération des évènements indésirables est la plus efficace. La méthode présentée est avant tout une culture positive de l’erreur.
I - La culture positive de l'erreur
Il faut savoir que les établissements les plus sûrs ne sont pas ceux qui ont le plus bas taux d'évènements indésirables graves, mais ceux dont la gestion et la récupération des évènements indésirables est la plus efficace. Selon les assureurs, les vigilances réglementaires ne représentent que 5 % des sinistres ; 95 % des risques ne représentent que 5 % des sinistres ; 95 % des risques ne font l'objet d'aucune prévention institutionnelle.
La gestion des risques a posteriori est avant tout une culture positive de l'erreur, ce qui induit une organisation apprenante et en constante amélioration. Pour y arriver, les conditions suivantes doivent être réunies :
Dans le service, le personnel doit être informé des erreurs survenues, recevoir un retour d'information sur les actions mises en place et discuter des moyens possibles pour prévenir les erreurs. Les erreurs conduisent à des changements positifs, et l'efficacité de ces changements est évaluée.
La notion de travail d'équipe dans le service doit être effective. Dans le service, les personnes se soutiennent mutuellement, se traitent avec respect et travaillent en équipe. Ensemble, elles améliorent leurs pratiques de sécurité des soins.
La liberté d'expression doit être mise en place. Le personnel s'exprime librement s'il voit quelque chose qui peut nuire à un patient, et il n'hésite pas à questionner la hiérarchie.
La réponse à l'erreur doit être non punitive. Le personnel ne doit pas avoir l'impression que ses erreurs et ses signalements sont retenus contre lui, ni que ses erreurs sont notées dans les dossiers administratifs.
II - Les outils
Les outils d'analyse a posteriori fréquemment utilisés sont les suivants :
La méthode ALARM : C'est une technique de recherche approfondie garantissant une enquête systématique et non culpabilisante (cf. Modèle 1 ). Elle est utilisée en cas d'évènement...
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