Rapport 2011 sur la tarification à l’activité

Un système de financement incitateur

Depuis la mise en œuvre de ce nouveau système de financement pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, les établissements hospitaliers ont dû faire face à un défi majeur, à savoir celui de maintenir un haut niveau de qualité et de sécurité des soins dans le respect des équilibres financiers, dont on connait la précarité induite par la nécessité de respecter au niveau national les objectifs de l’ONDAM. Dans ce contexte le système T2A apparaît au niveau micro économique comme un dispositif incitateur d’efficience, ayant amené les établissements les plus fragiles à entreprendre les restructurations et les adaptations de pratiques et de prise en charge qui pouvaient encore reposer sur des bases historiques de tarification.

Une mobilisation sans précédent

Le rapport fait état d’une mobilisation particulièrement forte des établissements de santé pour entreprendre les nombreux chantiers dictés par les priorités nationales de gestion, en précisant que cette mobilisation a notamment été rendue possible par la mise en place d’une contractualisation à deux niveaux, complémentaires et interdépendants, à savoir d’une part une contractualisation entre l’Etat et les Agences Régionales de Santé et d’autre part entre ces dernières et les établissements.

Des résultats encourageants

L’effort de productivité global des établissements de santé est mesuré chaque année en rapprochant le respect de l’ONDAM ou son dépassement de l’évolution des déficits des établissements. A cet égard, s’agissant des hôpitaux publics, s’il est certain que des efforts restent encore à accomplir pour atteindre et consolider les équilibres financiers, il est non moins certain que des avancées importantes et encourageantes sont apparues depuis 2007.

En effet, en 2007 l’ONDAM a été respecté bien que le déficit cumulé du secteur soit resté important, en 2009, le déficit cumulé a régressé très sensiblement même si les objectifs de l’ONDAM n’ont pu être totalement réalisés. Les résultats de l’année 2010 qui étaient particulièrement attendus montrent qu’après neutralisation des aides au retour à l’équilibre versés aux établissements les plus en difficulté le déficit structurel s’est réduit de 14%, alors même qu’en 2009 il avait déjà accusé une diminution de 23%.

Des enseignements essentiels

Deux enseignements essentiels peuvent être tirés de la situation reflétée par ce rapport, à savoir :
D’une part les gains de productivité induits par les efforts d’adaptation des établissements sont réels et perceptibles, même s’il convient de noter en regard de la réduction globale des déficits cumulés, que le nombre d’établissements publics accusant un déficit s’est accru entre 2009 et 2010 en passant de 338 à 434 soit 41% des établissements.

D’autre part que les objectifs de l’ONDAM hospitalier qui ont été atteints en 2010 et qui devraient l’être encore en 2011, ne pourront durablement être respectés que si les schémas régionaux d’organisation des soins en cours d’élaboration consolident la dynamique engagée en rationalisant l’offre de soins et en l’ajustant par ailleurs strictement aux besoins des populations des territoires de santé.