L’obligation vaccinale par le BCG (articles L3112-1, R3112-1 C et R3112-2 du code de la santé publique) instituée en France il y a peu ou prou 60 ans est restée très longtemps une forteresse inexpugnable.

Le choix de l’obligation vaccinale plutôt que la recommandation est une particularité française au sein des pays industrialisés à faible incidence tuberculeuse (9 cas pour 100.000 en France). Si la protection conférée par la BCG sur les formes graves de la tuberculose chez l’enfant (méningite ou miliaire) semble indiscutable, il n’en est pas de même chez l’adulte, y compris chez les professionnels de santé. Les données épidémiologiques sont peu nombreuses et les résultats inhomogènes (protection allant de 0% à 65% chez les professionnels de santé très exposés).

Autre inconvénient, la vaccination par le BCG entraine une positivité d’ailleurs très variable à l’intradermo réaction tuberculinique ce qui rend difficile l’interprétation (positivité d’origine vaccinale ou contact tuberculeux ?) Le choix de l’interdiction vaccinale en médecine vétérinaire a d’ailleurs été fait pour ce motif.

Les déclarations de tuberculose professionnelle (tableau n°40 des maladies professionnelles) sont rares et très mal répertoriées dans la fonction publique hospitalière : une cinquantaine de cas dans le régime général en 2008, 15 cas par an à l’AP-HP.

Le dogme de l’obligation vaccinale s’est fissuré progressivement :

• décret n°2004-635 du 30 juin 2004 : l’obligation est satisfaite avec un seul BCG effectué avec preuve vaccinale ou cicatrice probante ;
• décret n°2007-1111 du 17 juillet 2007 : suspension de l’obligation vaccinale pour les enfants  de moins de 6 ans en collectivité et les enfants de plus de 6 ans scolarisés.

Une vaccination par le BCG au cas par cas

Faut-il maintenir l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels de la santé ? Le Haut Conseil de la santé publique a été saisi par la direction générale de la santé sur la question du maintien de l’obligation vaccinale par le BCG pour les professionnels listés aux articles L3112-1, R3112-1 C et R3112-2 du code de la santé publique, suite à l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France et du Comité technique des vaccinations du 9 mars 2007.

Le Haut Conseil de la santé publique a rendu son avis le 5 mars 2010. Selon les conclusions du rapport du groupe de travail du Comité technique des vaccinations présenté aux séances du Comité technique des vaccinations du 18 février 2010 et de la Commission spécialisée maladies transmissibles du 5 mars 2010 intitulé : « Pertinence du maintien de l’obligation de vaccination par le BCG des professionnels listés aux articles L3112-1, R3112-1 C et R3112-2 du code de la santé publique »,  il préconise :

• de supprimer l’obligation de vaccination par le BCG pour tous ;
• de recommander une vaccination par le BCG au cas par cas, après évaluation des risques, uniquement pour les professionnels de santé très exposés selon l’avis du médecin du travail. Il s’agit des personnels de soins en contacts répétés avec des patients tuberculeux contagieux et tout particulièrement ceux à risque de multi résistance ainsi que des personnels de laboratoires travaillant sur des cultures de mycobactéries ;
• de ne pas recommander de vaccination par le BCG pour les autres professionnels de santé, les professions de secours, pompiers et les étudiants des filières de santé ainsi que pour les personnels des établissements pénitentiaires en contacts fréquents avec les détenus, les personnels en contacts fréquents avec des populations où l’incidence de la tuberculose est élevée : services prenant en charge des demandeurs d’asile, les migrants, les personnels de la petite enfance et enseignants, les étudiants des filières sociales et les employés funéraires pratiquant des actes de thanatopraxie.

Des mesures de prévention

Ces mesures doivent s’accompagner d’un renforcement des mesures de prévention : information et formation, mesures barrières là où elles sont possibles et de la surveillance médicale pour tous les professionnels exposés et particulièrement pour ceux qui n’auraient pas souhaité être vaccinés.

L’obligation vaccinale par le BCG a souvent été mal vécue par les professionnels de santé, perçue comme une survivance de pratiques d’un autre âge. Pour ces raisons, elle a parfois été détournée, ajournée, esquivée, au détriment peut-être de la prise de conscience de la nécessité de mise en place de mesures de prévention non vaccinales.

Cette recommandation non équivoque de la suppression de l’obligation vaccinale par le BCG devrait être suivie assez rapidement d’un décret à moins que la France ne persiste dans son goût immodéré pour le paradoxe (culte de la liberté individuelle et dictature « républicaine » du collectif au nom de la santé publique, cartésianisme et manque  d’appétit pour la réalité épidémiologique).