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Disparition de patient du CH de Dieppe : l’absence de protocole en cause

Publié le 20 novembre 2013 à 0h00 - par Rédaction Weka

HOSPIMEDIA – Suite au décès d’un patient retrouvé dix jours après sa disparition dans les toilettes publiques du service de Soins de suite et de réadaptation (SSR) du CH de Dieppe (Seine-Maritime) en septembre dernier, l’ARS Haute-Normandie a ouvert une enquête administrative pour « rechercher les facteurs de risque qui ont favorisé cet événement ».

Les résultats de cette enquête, qui ont été transmis à l’établissement le 14 octobre, mettent en lumière une coordination des recherches « insuffisante », mais aussi l’absence d’un protocole en cas de disparition inquiétante de patient.

Ce protocole, indique l’ARS dans un communiqué, aurait permis de déterminer le rôle de chacun dans la chaîne de décisions et d’actions et ainsi « mieux organiser les recherches en n’oubliant aucun local ». Toutefois, les résultats de l’enquête ont mis en évidence « l’implication forte de l’établissement et de ses personnels » qui ont conduit des recherches qualifiées d' »approfondies » au sein du CH et de ses abords ainsi que sur les toits et les terrasses. Autre constat effectué, en dépit de l’utilisation de la messagerie électronique pour déclencher l’alerte générale, celle-ci « n’a pas permis l’information rapide de l’ensemble des personnels soignants ».

Enfin, la mission d’inspection a souligné le fait que les échanges entre la société prestataire du nettoyage et le CH ont été insuffisants. Notamment, est-il précisé, les opérations de nettoyage n’ont pas été tracées et aucun signalement de l’impossibilité d’accéder au local n’a été effectué. En outre, malgré le décès du patient dans un local « très peu utilisé », les procédures d’entretien prévoyaient un nettoyage quotidien, indique l’ARS. Le signalement par la société d’une anomalie aurait pu permettre de découvrir le corps du patient « le lendemain de sa disparition, au plus tôt entre 7h et 11h du matin », soit le 17 septembre au lieu du 26.

Le CH de Dieppe, suite à la remise du rapport, a pu présenter un plan d’actions dans le but de « corriger les facteurs de risques repérés par la mission ». Il a établi un protocole de « gestion d’une disparition inexpliquée de patient » définissant le rôle et les responsabilités de chaque acteur et des moyens de communication « mieux adaptés ». En ce qui concerne la société de nettoyage, l’hôpital a renforcé le suivi des prestations réalisées et a décidé de veiller « à une traçabilité sans faille de ses interventions ».

Géraldine Tribault