N° ../20..

Du …/…/20..

Portant interdiction de visite

M. X. Y.

Le directeur du centre hospitalier de … ,

Vu le Code pénal,

Vu le Code de la santé publique et notamment les articles L. 6143-7, R. 1112-47, R. 1112-49, R. 1112-62 et R. 6143-38,

Vu le rapport transmis au directeur … par le responsable du service de … /par le cadre infirmier du service de … /par les agents de sécurité à la date du …,

Considérant qu'il ressort dudit/des-dits rapport(s) que M. X. Y., au cours de sa visite auprès de Mme D.F.G. dans le service de … a eu un comportement inadapté et agressif de nature à gêner le fonctionnement du service ; qu'il a porté atteinte à la tranquillité et au repos des patients ;

D ÉC I D E

D'infliger à M. X. Y., nonobstant d'éventuelles poursuites pénales, une sanction d'interdiction de visite au centre hospitalier de … dans les conditions prévues à l'article R. 1112- 47 du Code de la santé publique susvisé.

La présente décision est susceptible de recours devant le tribunal administratif de … dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification.

Fait à …, le …

Le directeur,

Pour le directeur et par délégation,

Le directeur de garde,