La mission de contrôle des ARS est mise en œuvre et articulée selon quatre axes distincts à l’égard des EPS :
- coordination ;
- surveillance ;
- supervision ;
- contrôle de l’équilibre financier des EPS.
Au titre de leur mission générale de régulation, d’orientation, d’organisation de l’offre de services de santé, les ARS ont pour objectif général de répondre aux besoins en matière de soins, et de garantir l’efficacité du système de santé. Dans ce cadre, elles exercent un pouvoir de contrôle sur les EPS, leur fonctionnement, leur financement. Ce pouvoir de tutelle est à rapprocher des autres principes fondant l’action des ARS :
- promouvoir la qualité et la sécurité des soins ;
- garantir l’adaptation territoriale de la réponse aux besoins de santé de la population ;
- assurer les moyens financiers permettant la mise en œuvre des activités de santé en réponse aux besoins, et dans le respect de l’ONDAM.
Le pouvoir de tutelle des ARS s’exerce dans ce cadre et présente des applications particulières pour les EPS.
Coordonner l’activité des établissements publics de santé
L’ARS est chargée, sous un intitulé générique, « d’orienter et d’organiser l’offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé ». L’objectif d’organisation de l’offre de soins et des établissements de santé implique la nécessaire coordination de l’activité de ces établissements entre eux.
L’ARS poursuit donc une mission de mise en œuvre et d’accompagnement des programmes de coopération impliquant ou associant des établissements publics de santé. Elle dispose à cet égard de pouvoirs contraignants spécifiques à l’égard des établissements publics de santé.
En effet, le directeur général de l’ARS peut demander à des établissements publics de santé :
- de conclure une convention de coopération ;
- de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire, de créer un groupement de coopération sanitaire ou un groupement d’intérêt public ;
- de prendre une délibération tendant à la création d’un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés.
De même, lorsque la qualité et la sécurité des soins le justifient ou qu’un déséquilibre financier important est constaté, le directeur général de l’ARS peut demander à un ou plusieurs établissements de santé concernés de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire. En lien avec cette mission de coordination de l’activité des établissements publics de santé, l’ARS dispose en outre de pouvoirs d’approbation, notamment l’approbation de la convention de communauté hospitalière de territoire (art. L. 6132-2 du Code de la santé publique).
Surveiller le bon fonctionnement des établissements publics de santé
L’ARS assure ensuite une fonction de surveillance de la gestion des hôpitaux. Cette fonction de contrôle a pour objectif un encadrement de l’activité et du fonctionnement des établissements publics de santé.
Cette mission de surveillance s’exerce tant a priori qu’a posteriori :
- a priori, à travers la participation du directeur général de l’ARS aux séances du conseil de surveillance des établissements publics de santé (art. L. 6143-5 du Code de la santé publique) ;
- a posteriori, puisque les délibérations des conseils de surveillance et les décisions des directeurs des établissements publics de santé font l’objet d’un contrôle de légalité dans les conditions définies par l’article L. 6143-4 du Code de la santé publique.
A noter
L’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), à l’exclusion du rapport préliminaire et des annexes, ainsi que le plan global de financement pluriannuel, est réputé approuvé si le directeur général de l’ARS n’a pas fait connaître son opposition dans des délais et pour des motifs déterminés par décret. Les recours contentieux contre l’EPRD relèvent du tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale (TITSS). Par ailleurs, la mission de surveillance de l’ARS concernant l’hôpital s’exerce indirectement par le biais du conseil de surveillance de l’établissement public de santé, qui « communique au directeur général de l’ARS ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de l’établissement » (art. L. 6143-1 du Code de la santé publique).
Superviser le pilotage de l’activité des établissements publics de santé
La tutelle de l’ARS se manifeste sur les fonctions de direction de l’établissement.
La tutelle s’exerce tout d’abord à travers l’intervention du directeur général de l’ARS dans la procédure de nomination du directeur de l’établissement. Celui-ci a désormais compétence pour proposer la nomination des directeurs d’établissements publics de santé, puisque, à l’exception des directeurs de centres hospitaliers universitaires et régionaux (nommés par décret), les directeurs des centres hospitaliers sont nommés « par arrêté du Directeur général du Centre national de gestion, sur une liste comportant au moins trois noms de candidats proposés par le directeur général de l’Agence régionale de santé, après avis du président du conseil de surveillance ». L’intervention de l’ARS dans la nomination du directeur de l’établissement public de santé s’accompagne d’une compétence du directeur général de l’ARS dans l’évaluation des directeurs des personnels de direction des établissements publics de santé.
Contrôler l’équilibre financier des établissements publics de santé
L’ARS dispose de la possibilité de placer sous administration provisoire, en cas de situation grave, l’établissement public de santé (art. L. 6143-3-1 du Code de la santé publique).
Par décision motivée et pour une durée n’excédant pas douze mois, le directeur général de l’ARS peut placer l’établissement public de santé sous administration provisoire :
- soit de conseillers généraux des établissements de santé ;
- soit d’inspecteurs du corps de l’Inspection générale des affaires sociales ou de l’Inspection générale des finances ;
- soit de personnels de direction des établissements ;
- soit de toutes autres personnalités qualifiées désignées par le ministre chargé de la Santé.
Parce qu’il constitue une mesure exceptionnelle, le placement sous administration provisoire ne peut intervenir que dans quatre hypothèses, limitativement définies par la loi. Le directeur général de l’ARS pourra ainsi décider du placement sous administration provisoire lorsque, au terme de la procédure de demande de mise en place d’un plan de redressement (art. L. 6143-1 du Code de la santé publique) :
- l’établissement ne présente pas de plan de redressement dans le délai requis ;
- l’établissement refuse de signer l’avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ;
- l’établissement n’exécute pas le plan de redressement ;
- le plan de redressement ne permet pas de redresser la situation de l’établissement.
Le placement sous administration provisoire impacte fortement la gouvernance de l’établissement public de santé : « Pendant la période d’administration provisoire, les attributions du conseil de surveillance et du directeur, ou les attributions de ce conseil ou du directeur, sont assurées par les administrateurs provisoires. Le cas échéant, un des administrateurs provisoires, nommément désignés, exerce les attributions du directeur. Le directeur de l’établissement est alors placé en recherche d’affectation auprès du Centre national de gestion (…) ».
