Formulaire ANSM Patient
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Outil : dtou4310
Cet outil permet d’obtenir les renseignements concernant :
- le nom du médicament suspecté, le ou les autres médicaments utilisés simultanément ;
- le ou les effets indésirables ;
- les données concernant la personne ayant présenté l’effet indésirable ;
- les coordonnées du médecin ou du professionnel de santé ayant constaté l’effet ainsi que celles du du médecin traitant.
Cet outil permet d’obtenir les renseignements concernant :
- le nom du médicament suspecté, le ou les autres médicaments utilisés simultanément ;
- le ou les effets indésirables ;
- les données concernant la personne ayant présenté l’effet indésirable ;
- les coordonnées du médecin ou du professionnel de santé ayant constaté l’effet ainsi que celles du du médecin traitant.
Type : Modèle de document
Taille : 142 KB
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