Surveillance de la femme
Au cours du premier stade du travail, il convient d’utiliser un partogramme au plus tard au début de la phase active, avec une échelle adaptée à l’histoire naturelle, sans lignes d’alerte/d’action.
En l’absence d’événements intercurrents, il est recommandé :
- de mesurer la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la température toutes les 4 heures ;
- d’évaluer la fréquence des contractions utérines (CU) toutes les 30 minutes et durant 10 minutes au cours de la phase active ;
- de surveiller et noter les mictions spontanées ;
- de proposer un toucher vaginal (TV) toutes les 2 à 4 heures, ou avant si la patiente le demande, ou en cas de signe d’appel.
Il est également recommandé d’évaluer la douleur avec une échelle adaptée (échelle visuelle analogique ([EVA], échelle numérique simple [ENS]) et, en cas d’analgésie locorégionale (ALR) ou d’administration d’oxytocine pendant le travail, d’effectuer une surveillance particulière.
Surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF)
Cette surveillance peut être réalisée à l’aide d’une surveillance discontinue par auscultation intermittente (AI) avec un praticien par femme, pendant la phase active du premier stade du travail, toutes les 15 minutes pendant la contraction et immédiatement après durant au moins une minute (si AI au doppler), en vérifiant le pouls maternel et lors de la survenue de tout événement.
Elle peut aussi être réalisée grâce à la cardiotocographie (CTG), avec une interprétation à l’aide d’une classification (FIGO [International Federation of Gynecology and Obstetrics] ou CNGOF [Collège national des gynécologues et obstétriciens]).
Quel que soit le mode de surveillance, il est recommandé de s’assurer de la traçabilité de la surveillance.
Bien-être de la femme
Pour favoriser ce bien-être, il convient d’utiliser des appareils de monitorage permettant une mobilité et le confort des femmes. La consommation de liquides clairs (eau, thé sans lait, café noir sucré ou non, boissons gazeuses ou non, jus de fruit sans pulpe) est autorisée pendant toute la durée du travail (y compris pendant le post-partum immédiat), sans limitation de volume, chez les patientes ayant un faible risque d’anesthésie générale. Il est recommandé de ne pas consommer d’aliments solides durant la phase active.
Il est également recommandé que les femmes puissent bénéficier d’un soutien continu, individuel et personnalisé, adapté selon leur demande, au cours du travail et de l’accouchement, et de mettre en œuvre les moyens humains et matériels nécessaires permettant aux femmes de changer régulièrement de position afin d’améliorer leur confort et de prévenir les complications neurologiques posturales. Sous ALR, la femme peut déambuler sous réserve de l’existence d’un protocole formalisé et spécifique incluant la traçabilité et la durée des postures, la surveillance et la prévention des compressions.
En cas de nécessité de recours à une anesthésie, la péridurale ou la rachianesthésie sera privilégiée pour prévenir l’inhalation bronchique.
Interventions et prise en charge non médicamenteuses de la douleur
La HAS recommande d’accompagner les femmes dans leur choix en termes de moyens non médicamenteux qu’elles souhaiteraient (immersion, relaxation, acupuncture, massages ou hypnose).
Interventions médicales
Les interventions médicales possibles sont :
- en phase active de travail, si la vitesse de dilatation est inférieure à 1 cm/4 h entre 5 et 7 cm, ou inférieure à 1 cm/2 h au-delà de 7 cm, de proposer une intervention :
- une amniotomie si les membranes sont intactes ;
- une administration d’oxytocine si les membranes sont déjà rompues et les contractions utérines jugées insuffisantes ;
- l’antibiothérapie au cours du travail :
- en cas de streptocoque du groupe B (positivité à SGB) ;
- en cas de rupture prématurée des membranes de plus de 12 heures sans mise en travail, avec surveillance à adapter et infection à rechercher (numération formule sanguine [NFS], bandelette urinaire [BU] et prélèvement vaginal au minimum).
Prise en charge médicamenteuse de la douleur
Pour la prise en charge médicamenteuse de la douleur de l’accouchement, il est recommandé d’offrir aux femmes qui le souhaitent une technique d’ALR, qui est la méthode d’analgésie la plus sûre et la plus efficace pour la mère et pour l’enfant avec un haut niveau de preuve.
Le choix de la technique d’ALR relève de l’anesthésiste-réanimateur qui intègre dans sa décision les souhaits de la femme, les paramètres obstétricaux transmis en collaboration avec la sage-femme ou l’obstétricien, les contre-indications à l’ALR devant être respectées.
Il est recommandé de proposer une ALR faible dose qui respecte le vécu de l’accouchement en limitant le bloc sensitivomoteur (faible concentration d’anesthésique local associé à des morphiniques liposolubles et/ou à la clonidine). L’entretien de l’ALR se fait préférentiellement au moyen d’une pompe d’autoadministration par la femme, et il convient de ne pas administrer systématiquement un remplissage vasculaire. Après la période de surveillance de l’induction, la femme peut se mobiliser ou déambuler sous réserve de l’existence d’un protocole formalisé.
La rachianalgésie faible dose ou une rachianalgésie combinée à une péridurale peut être proposée pour obtenir une analgésie plus rapide sans bloc moteur si la dilatation cervicale est trop avancée.
En per-partum et post-partum, la pression artérielle maternelle et le rythme cardiaque fœtal seront surveillés de façon rapprochée.
En cas de contre-indication à l’ALR, d’échec ou de refus de celle-ci, d’indisponibilité d’accès à l’ALR ou dans l’attente de celle-ci (phase de latence hyperalgique et si la femme est demandeuse), les alternatives médicamenteuses analgésiques suivantes peuvent être proposées :
- mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (Méopa) ;
- opiacés ;
- bloc honteux interne ou paracervical.
