La fiche Cerfa n° 10058*03, pour la partie remplie par le pharmacien de l’établissement de santé, précise s’il s’agit d’un renouvellement ou non et, si oui, le numéro d’ATU précédente. Pour la partie remplie par le médecin, elle précise le médicament concerné, le nom du patient et les justifications de la demande.
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