Le modèle S5139b du formulaire « Déclaration sur l’honneur de cessation d’activité pour percevoir la retraite » est fixé par arrêté du ministre des Finances et des Comptes publics et de la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes en date du 26 février 2015. Il est enregistré par le secrétariat général pour la modernisation de l’action publique sous le numéro CERFA 13419*03.
Le formulaire peut être obtenu auprès de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés, des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail, des caisses générales de Sécurité sociale. Il est également disponible sur les sites internet www.lassuranceretraite.fr et www.service-public.fr pour impression.
L’arrêté du 22 octobre 2012 fixant le modèle du formulaire « Déclaration sur l’honneur de cessation d’activité salariée au régime général » est abrogé.