En cas de refus, quel recours pour votre patient ?

Deux possibilités :en cas de refus médical, une expertise peut être demandée dans le délai d’un mois à compter de la notification ;en cas de refus administratif, il est possible de saisir la commission de recours amiable dans le délai de deux mois suivant la notification.

Fichepratique

Sommaire

1. Les modalités techniques du dispositif
2. La répartition des affections longue durée
3. La demande de prise en charge des affections longue durée
4. L’ordonnance bizone

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Affection longue durée (ALD)

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Coordonné par Isabelle Génot-Pok | Référence : 4750

L'essentiel par l'éditeur

La réforme de l'assurance maladie confie à la Haute autorité de santé (HAS) l'évaluation des affections de longue durée (ALD) pour leur prise en charge. Les ALD exonérantes, nécessitant des traitements coûteux, sont classées en ALD30, ALD31 et ALD32. Les ALD non exonérantes couvrent les soins à 65 % du tarif. Le protocole de soins est établi par le médecin traitant. En cas de refus de prise en charge, des recours sont possibles. Consultez les guides HAS pour des informations actualisées.

Quelles sont les modalités de prise en charge des affections de longue durée (ALD) en France ?
Comment fonctionne le protocole de soins pour les ALD exonérantes et non exonérantes ?
Quels recours sont possibles en cas de refus de prise en charge d'une ALD ?

Mis en place dès la création de la Sécurité sociale, le dispositif des affections de longue durée (ALD) doit permettre la prise en charge des patients ayant une maladie chronique comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La loi du 13 août 2004 a modifié le dispositif des ALD. Sa mise en œuvre s’est traduite notamment par la définition d’un nouveau protocole de soins établi par le médecin traitant, validé par le médecin-conseil de l’assurance maladie, puis signé par le patient.

En pratique, la quasi-totalité des affections ayant un caractère habituel de gravité (cancers, maladies cardiovasculaires, infection par le VIH, diabète, etc.) est couverte par le champ des ALD.

En 2015, 70 % des remboursements de la Sécurité sociale concerneront la prise en charge d’une affection longue durée, soit 15 % des assurés du régime général, ce qui dans un contexte de vieillissement de la population et de progression des maladies chroniques pose la question de son financement.

Les modalités techniques du dispositif

La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie confère à la Haute autorité de santé (HAS) les compétences dont disposait jusque-là l’assurance maladie en matière d’ALD

« Art. L. 161-37 - La Haute autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale, est chargée de :

1° Procéder à l’évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu’ils rendent, et contribuer par ses avis à l’élaboration des décisions relatives à l’inscription, au remboursement et à la prise en charge par l’assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi qu’aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d...

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