Fichepratique

Analyse systémique d’un événement indésirable

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Référence : 6904

L'essentiel par l'éditeur

L'analyse systémique d'un événement indésirable nécessite une définition précise de l'événement et de ses conséquences pour garantir une analyse cohérente. La collecte de données doit être objective et réalisée par un pilote neutre. L'analyse des causes et des facteurs d'influence, via des méthodes comme ALARM, permet d'identifier les causes nécessaires et suffisantes. Un plan d'action est ensuite établi pour éliminer les causes profondes, et un rapport d'analyse est rédigé pour documenter le processus.

  • Comment définir précisément un événement indésirable pour une analyse efficace ?
  • Quelles méthodes utiliser pour collecter des données objectives lors de l'analyse d'un événement indésirable ?
  • Comment établir un plan d'action après l'analyse d'un événement indésirable ?

L’analyse systémique d’un événement indésirable s’inscrit dans la démarche de retour d’expérience. Elle a pour objectifs de comprendre pourquoi un événement est survenu, identifier des actions correctives réfléchies et améliorer le système dans son ensemble. Cette méthode n’a pas pour objectif de déterminer la responsabilité de chaque acteur ni de rechercher les « coupables », mais de mettre à plat les mécanismes défaillants. Comme il existe différentes méthodes, est présenté ici le « fil conducteur » commun à plusieurs d’entre elles.

1.

Collecter les données

Chacun a sa conception propre de l’événement indésirable, chaque élément de la chaîne pouvant être considéré par certains comme l’événement indésirable à analyser, ou comme ses conséquences, par d’autres. Aussi, avant toute analyse, il convient de définir avec précision l’événement indésirable que l’on souhaite analyser et ses conséquences. Ce fil conducteur garantit la fiabilité et la cohérence de l’analyse. Il permet d’éviter tout hors sujet.

La collecte des informations doit permettre d’appréhender le plus précisément possible l’événement, le contexte dans lequel il est survenu et la gestion qui en a été faite.

Il s’agit de se poser les questions suivantes :

  • Quoi : on veille à recueillir tous les faits, en tant que données objectives vérifiables et mesurables, même dan...
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