Liste des outils et modèles

Modèle de charte d’engagement de l’autorité territoriale

Référence : dtou4196

Ce modèle modifiable de charte d’engagement de l’autorité territoriale vaut pour déclaration de la politique de la collectivité en matière de sécurité au travail. Cette politique doit être signée par le maire ou le président de la collectivité.
Modèle de document unique sous tableur Excel©

Référence : dtou4240

Cet outil vous propose un modèle de document unique à réaliser sur Excel^©, à adapter selon les caractéristiques de votre collectivité et vos besoins.
Modèle de lettre de cadrage pour les assistants et conseillers de prévention pour votre collectivité

Référence : dtou4241

Ce modèle vous permet de rédiger la lettre de cadrage de votre assistant de prévention, mais également celle de votre conseiller de prévention. Elle peut être modifiée en fonction des missions que vous leur confiez.
Modèle de registre de santé et de sécurité au travail

Référence : dtou4279

Ce modèle reprend les principales rubriques nécessaires à l’établissement des registres de santé et de sécurité au travail. Ce n’est qu’un exemple, modifiable et adaptable à l’organisation de votre collectivité.
Modèle de registre des dangers graves et imminents dans le cadre d’un droit de retrait

Référence : dtou4280

Cet outil est un modèle à adapter à la collectivité pour le registre des dangers graves et imminents dans le cadre d’un droit de retrait.
Modèle de lettre pour alerter son supérieur en cas de harcèlement sexuel ou moral

Référence : dtou4285

Ce modèle peut vous servir de base à la rédaction d’une lettre permettant le signalement d’une situation de harcèlement sexuel ou moral.
Modèle de plan de prévention réalisé lors de l’intervention d’une entreprise extérieure dans la collectivité

Référence : dtou4303

Ce modèle constitue une base pour réaliser votre plan de prévention écrit lors de l’intervention d’une entreprise extérieure, lorsque l’opération dépasse 400 heures et/ou qu’elle comporte des travaux dangereux.
Modèle de formulaire de déclaration d’accident de service

Référence : dtou5354

Ce modèle, à adapter, vous permet de réaliser un formulaire de déclaration des accidents de service.
L’utilisation d’un formulaire commun pour toutes les déclarations d’accidents de travail et de maladies professionnelles vous permet de disposer des informations nécessaires à la réalisation de vos indicateurs AT/MP.
Modèle de fiche individuelle d’exposition aux facteurs de pénibilité pour les agents de droit public

Référence : dtou5867

Le suivi de l’exposition aux facteurs de pénibilité est obligatoire. Cette fiche est établie pour les agents de droit public soumis aux contraintes et facteurs de pénibilité définie dans le Code du travail.
Méthode d’analyse des accidents de service par l’arbre des causes : aide à la réalisation

Référence : dtou6140

Cette méthode permet d’analyser et d’identifier les causes qui ont conduit à la survenue d’un accident de service. Une fois ces causes identifiées, vous pourrez définir les mesures de prévention adéquates.
Méthode d’analyse des accidents de service par l’arbre des causes : support pour la formation

Référence : dtou6141

Cette présentation sous forme de diaporama peut être utilisée et modifiée afin de sensibiliser ou former vos agents en interne. Elle présente la méthode d’analyse et d’identification des causes qui ont conduit à la survenue d’un accident de service. Une fois ces causes identifiées, vous pourrez définir les mesures de prévention adéquates.
Modèle de protocole de sécurité pour les opérations de chargement et déchargement

Référence : dtou6313

Ce modèle de protocole de sécurité relatif aux opérations de chargement et déchargement est un modèle type que vous pourrez personnaliser selon vos besoins.
Les parties à remplir sont marquées en italique.
Modèle de règlement intérieur santé et sécurité au travail

Référence : dtou6314

Ce règlement intérieur santé et sécurité au travail est un modèle type que vous pourrez personnaliser selon vos besoins. Certaines parties peuvent être supprimées si elles ne sont pas en vigueur dans votre collectivité.
Les parties à compléter sont indiquées en bleu et italique.
Modèle de demande de télétravail

Référence : dtou7290

Ce modèle de demande de télétravail, à remplir par l’agent, sera ensuite transmis à la hiérarchie, qui statuera sur cette éventuelle modification de l’organisation du travail.
Modèle d’arrêté de reconnaissance d’imputabilité au service d’un accident

Référence : dtou7443

Ce modèle d’arrêté de reconnaissance d’imputabilité au service d’un accident est à adapter au fonctionnaire affilié à la CNRACL.
Modèle de demande de temps partiel thérapeutique

Référence : dtou7613

Cet outil est un modèle prêt à l’emploi de demande de temps partiel thérapeutique par un agent. Il est à compléter par l’agent et la collectivité employeur.
Modèle de trame de règlement intérieur du comité social territorial (CST) (sans formation spécialisée)

Référence : dtou9906

De la composition du comité social territorial à ses compétences, en passant par l’organisation des séances, ce modèle de règlement intérieur permet d’encadrer précisément le fonctionnement de cette instance de dialogue social.
En l’absence de formation spécialisée, sont intégrées les missions relatives à l’hygiène, la sécurité et les conditions de travail.
Modèle de trame de règlement intérieur du comité social territorial (CST) avec formation spécialisée

Référence : dtou9910

De la composition du comité social territorial à ses compétences en passant par l’organisation des séances, ce modèle de règlement intérieur permet d’encadrer précisément le fonctionnement de cette instance de dialogue social.
Ce règlement intègre par ailleurs la formation spécialisée compétente dans le domaine de l’hygiène, de la sécurité et des conditions de travail.