Qu’est-ce que le concept de « culture de l’erreur » pour les professionnels de première ligne ?

Pour James Reason, ce concept permet d’évaluer le risque existant dans différents contextes en fonction de l’état actuel de la personne impliquée, de la nature du contexte et du risque d’erreur associé à la tâche à accomplir.

Qu’est-ce que l’analyse des causes racines ?

Il s’agit d’une approche systémique structurée de l’analyse des EIAS, généralement réservée aux dommages les plus graves ayant atteint les patients.

Pourquoi la mise en œuvre de la culture non punitive de l’erreur rencontre-t-elle des obstacles ?

Voici plusieurs raisons susceptibles d’expliquer les obstacles rencontrés :dans notre culture nationale française, il subsiste encore une approche traditionnellement punitive ;la peur de l’absence de sanction en cas de comportement mettant volontairement en danger les patients ;l’appréhension de la question à partir de la prise en compte de la récidive (erreur ou faute) ;l’incompréhension des victimes, besoin de sanctionner des coupables pour apaiser leur douleur ;des punitions parfois informelles (différentes de la sanction) exprimées par l’équipe (intimidation, reproche, sentiment de culpabilité…) ;une difficulté latente à opérer une distinction entre erreur (non intentionnelle) et faute (intentionnelle) dans la perspective de la culture du « juste ».

Fichepratique

Sommaire

1. Erreurs
2. Situations associées à un risque accru d’erreur
3. Facteurs individuels qui prédisposent aux erreurs
4. Résultats de l’enquête 2023 de la campagne nationale de mesure de la culture de sécurité des soins auprès des ETS
5. Comment apprendre à partir des erreurs ?
6. Stratégies visant à réduire les erreurs

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Apprendre à partir des erreurs dans la culture qualité et sécurité des soins en établissement de santé

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Mis à jour par Jean-Luc Stanislas | Coordonné par Régine Roche | Référence : 10570

L'essentiel par l'éditeur

La culture de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé repose sur l'apprentissage des erreurs, qu'elles soient par commission, omission ou violation. Les erreurs ne sont pas toujours synonymes de conséquences pour le patient, mais influencent la perception des soins. Les facteurs de risque incluent le manque d'expérience, de temps, et des équipes improvisées. La gestion des événements indésirables et l'analyse des causes racines sont essentielles pour améliorer la sécurité des soins.

Quels sont les principaux types d'erreurs en établissement de santé ?
Comment la culture de sécurité des soins peut-elle être améliorée ?
Quels facteurs augmentent le risque d'erreur dans les soins de santé ?

Comme les erreurs médicales répondent à des phénomènes complexes, inévitables et liés à la nature humaine, il est conseillé pour en limiter la fréquence notamment d’éviter de compter sur sa mémoire, de simplifier les processus, de standardiser les procédures et les processus communs, d’utiliser systématiquement des check-lists.

Il est aussi recommandé de rentrer dans une logique d’apprentissage avec une organisation apprenante non culpabilisante à distance d’une culture de la faute.

Dans ce contexte, la Haute Autorité de santé, en collaboration avec la Forap, a réalisé en 2023 une campagne nationale de mesure de la culture de sécurité des soins auprès de 661 établissements de santé avec plus de 50 000 professionnels mobilisés pour répondre à cette enquête en vue de la réalisation d’un diagnostic.

Les résultats ont permis d’évaluer 10 dimensions sentinelles, et notamment la dimension n^o 7 sur la « Réponse non punitive à l’erreur » montrant que seuls 35 % des professionnels de santé expriment ce sentiment, ce qui est considéré par la HAS comme insuffisant et particulièrement préoccupant pour renforcer la culture déclarative pour la sécurité des soins en établissements de santé.

Erreurs

Pour James Reason, psychologue cognitif, les erreurs correspondent à « des séquences planifiées d’activités mentales ou physiques qui ne parviennent pas à atteindre l’objectif désiré, quand ces échecs ne peuvent être attribués à l’intervention du hasard » (cf. Bibliographie). Si on distingue les erreurs par commission, quand on fait quelque chose qu’il ne fallait pas faire, des erreurs par omission quand on ne fait pas quelque chose qu’il fallait faire, les violations correspondent à des erreurs causées par le non-respect délibéré d’un protocole ou d’un traitement de référence validé.

S’il n’y pas de relation directe entre la survenue d’une erreur et les conséquences pour le patient, si la notion de résultat n’est pas incluse dans la définition de l’erreur, et si la plupar...

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