Fichepratique

Apprendre à partir des erreurs dans la culture qualité et sécurité des soins en établissement de santé

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Mise à jour le 15 janv. 2024 | Référence : 10570

L'essentiel par l'éditeur

La culture de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé repose sur l'apprentissage des erreurs, qu'elles soient par commission, omission ou violation. Les erreurs ne sont pas toujours synonymes de conséquences pour le patient, mais influencent la perception des soins. Les facteurs de risque incluent le manque d'expérience, de temps, et des équipes improvisées. La gestion des événements indésirables et l'analyse des causes racines sont essentielles pour améliorer la sécurité des soins.

  • Quels sont les principaux types d'erreurs en établissement de santé ?
  • Comment la culture de sécurité des soins peut-elle être améliorée ?
  • Quels facteurs augmentent le risque d'erreur dans les soins de santé ?

Comme les erreurs médicales répondent à des phénomènes complexes, inévitables et liés à la nature humaine, il est conseillé pour en limiter la fréquence notamment d’éviter de compter sur sa mémoire, de simplifier les processus, de standardiser les procédures et les processus communs, d’utiliser systématiquement des check-lists.

Il est aussi recommandé de rentrer dans une logique d’apprentissage avec une organisation apprenante non culpabilisante à distance d’une culture de la faute.

Dans ce contexte, la Haute Autorité de santé, en collaboration avec la Forap, a réalisé en 2023 une campagne nationale de mesure de la culture de sécurité des soins auprès de 661 établissements de santé avec plus de 50 000 professionnels mobilisés pour répondre à cette enquête en vue de la réalisation d’un diagnostic.

Les résultats ont permis d’évaluer 10 dimensions sentinelles, et notamment la dimension no 7 sur la « Réponse non punitive à l’erreur » montrant que seuls 35 % des professionnels de santé expriment ce sentiment, ce qui est considéré par la HAS comme insuffisant et particulièrement préoccupant pour renforcer la culture déclarative pour la sécurité des soins en établissements de santé.

1.

Erreurs

Pour James Reason, psychologue cognitif, les erreurs correspondent à « des séquences planifiées d’activités mentales ou physiques qui ne parviennent pas à atteindre l’objectif désiré, quand ces échecs ne peuvent être attribués à l’intervention du hasard » (cf. Bibliographie). Si on distingue les erreurs par commission, quand on fait quelque chose qu’il ne fallait pas faire, des erreurs par omission quand on ne fait pas quelque chose qu’il fallait faire, les violations correspondent à des erreurs causées par le non-respect délibéré d’un protocole ou d’un traitement de référence validé.

S’il n’y pas de relation directe entre la survenue d’une erreur et les conséquences pour le patient, si la notion de résultat n’est pas incluse dans la définition de l’erreur, et si la plupar...

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