Quelle est la fréquence des visites suivantes de l’infirmier coordinateur ?

La fréquence des réévaluations est variable d’un patient à l’autre. Dès lors que l’état de santé du patient nécessite des ajustements dans la prise en charge, une visite à domicile de l’infirmier coordinateur s’impose. Pour les patients stables, des synthèses mensuelles de prise en charge pourront être réalisées par les infirmières diplômées d’état (IDE) du service et ajoutées au dossier administratif du patient.

Fichepratique

Sommaire

1. Respecter le formalisme du contrat
2. Élaborer l’outil adapté à sa propre structure
3. Élaborer le plan personnalisé de soins

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Élaborer le plan de soins personnalisé du patient à domicile du SSIAD

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Coordonné par Régine Roche | Référence : 4401

L'essentiel par l'éditeur

Le plan de soins personnalisé du SSIAD est un outil essentiel pour structurer la prise en charge à domicile. Il s'articule autour du DIPEC, un document juridique obligatoire, qui définit les objectifs, la durée, et les modalités de soins. Ce plan, adaptable à chaque structure, inclut des détails sur les interventions, les horaires, et les conditions de résiliation. Il est crucial de l'expliquer au patient et de prévoir des créneaux horaires flexibles pour les visites des soignants.

Comment élaborer un plan de soins personnalisé pour un patient à domicile avec le SSIAD ?
Quelles sont les obligations légales du DIPEC dans le cadre du SSIAD ?
Comment organiser les horaires de passage des soignants en SSIAD ?

Les SSIAD sont des services médico-sociaux qui interviennent uniquement sur prescription médicale auprès de personnes âgées, de personnes handicapées adultes de moins de 60 ans et de personnes atteintes de pathologies chroniques invalidantes.

Pour mettre en place les soins prescrits, il est proposé un plan personnalisé de soins au patient ou son représentant légal par le représentant de l’établissement, en général l’infirmier coordinateur du SSIAD.

Le plan est contractualisé dans un document individuel de prise en charge (DIPEC) ; il revêt un caractère juridique et formalise les conditions d’intervention du SSIAD auprès du patient, au niveau médical, technique, social, psychologique…

Le DIPEC est élaboré lors de la visite d’évaluation initiale à domicile réalisée par l’infirmier coordinateur et réajusté à chaque évolution de l’état de santé du patient.

Respecter le formalisme du contrat

L’article D. 311 du Code de l’action sociale et des familles, modifié par le décret n° 2010-1731 du 30 décembre 2010 – art. 3 précise que « le contrat de séjour ou document individuel de prise en charge (DIPEC) est conclu dans les établissements et services dans le cas d’un séjour continu ou discontinu d’une durée prévisionnelle supérieure à deux mois ».

Le DIPEC est élaboré lors de la visite d’évaluation initiale à domicile, réalisée par l’infirmier coordinateur du service.

Il est établi en deux exemplaires originaux, remis à chacun des signataires :

le patient ou son représentant légal ;
l’infirmier coordinateur du SSIAD.

Le SSIAD en fait une copie et conserve le document :

dans le dossier de soins infirmiers à domicile ;
dans le dossier administratif du patient au SSIAD.

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