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Préparer et mettre en place l’intervention d’un SSIAD : le dossier de soins infirmiers à domicile (DSI)

Nos fiches mettent en partage l’expérience terrain et vous indiquent la marche à suivre concrète, étape par étape, pour vous accompagner dans la mise en œuvre de vos décisions.

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Contexte

Le dossier de soins infirmiers (DSI) est un outil fondamental de la prise en charge du patient à domicile. Il s’inscrit depuis de nombreuses années dans les textes qui régissent la profession infirmière : « l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers » (article R. 4311-3 du Code de la santé publique).

Le dossier de soins infirmier permet l’identification, la traçabilité et la communication entre les différents professionnels paramédicaux, médicaux et sociaux qui interviennent au domicile de la personne soignée. Construire et utiliser un DSI adapté à sa structure est gage de qualité, de continuité et de permanence des soins.

Le dossier est « la mémoire de l’itinéraire du patient dans le système de soins et le seul document qui en atteste » (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé [ANAES], remplacée en 2004 par la Haute Autorité de santé [HAS]).

Comment construire et utiliser le dossier de soins infirmiers à domicile ?

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits du patient a donné le droit au patient d’accéder aux informations personnelles détenues par les professionnels de santé.

Les textes d’application sont venus renforcer encore le caractère obligatoire d'une activité de soins tracée : en quelque sorte, on peut traduire la réglementation par l’assertion suivante : « Pas écrit, pas daté, pas signé = pas fait » !

Trois étapes sont essentielles pour la bonne mise en œuvre du dossier de soins en SSIAD :

  • déterminer la composition (feuillets, format…) ;
  • construire les feuillets du DSI ;
  • tester, ajuster et utiliser au quotidien.
     
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Déterminer les éléments essentiels lors de l’élaboration du DSI de sa structure

Le dossier de soins infirmiers comporte des éléments incontournables (administratifs, médicaux, sociaux…) qui seront détaillés dans l’étape 2.

Cependant, afin d’élaborer un outil personnalisé à sa structure, il convient de prendre en compte trois considérations fondamentales.

Réfléchir sur trois questions préalables

  • Quel usage va être fait du dossier de soins infirmiers au sein de ma structure ?
  • Quels intervenants...
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