Ce document est le formulaire Cerfa n° 14734 * 04 officiel qui doit être utilisé pour les projets relevant d’un examen au cas par cas préalable à la réalisation éventuelle d’une évaluation environnementale. Le maître d’ouvrage y renseigne les caractéristiques de l'ensemble du projet, afin de permettre à l'autorité chargée de l'examen au cas par cas d’apprécier si les incidences du projet sur l'environnement et la santé humaine sont notables.