Ce document propose un exemple le plus proche possible de la forme que doit revêtir une telle attestation. Ainsi, complétée des informations que l’on doit retrouver dans le dossier médical, elle permettra à l’établissement de ne pas voir sa responsabilité engagée en cas de dommage au patient une fois à l’extérieur de l’établissement. On rappellera que cette attestation n’est pas en soit une décharge de responsabilité, mais une attestation d’expression de la volonté du patient suite à son désaccord avec la proposition de soins médicaux.