Quelles sont les principales évolutions du dispositif EIGS depuis sa création en 2016 ?

Le dispositif EIGS a connu plusieurs évolutions majeures. D’abord, une modernisation du portail de signalement en 2022-2023 avec une interface plus intuitive et des fonctionnalités d’aide à la saisie. Ensuite, un renforcement de l’accompagnement par les SRA, avec des méthodologies d’analyse plus standardisées. La HAS a également développé des analyses thématiques ciblées (dispositifs médicaux, urgences) permettant des recommandations spécifiques. Enfin, le volet pédagogique s’est enrichi avec la publication d’abrégés et de fiches de retour d’expérience. Le taux de déclaration a augmenté de 71 % entre 2019 et 2023, témoignant d’une meilleure appropriation du dispositif par les professionnels.

Quelles sont les principales recommandations issues de l’analyse des EIGS liés aux dispositifs médicaux (DM) ?

Le rapport HAS 2024 sur les EIGS liés aux dispositifs médicaux identifie plusieurs axes d’amélioration. Pour les établissements, il recommande la mise en place d’un processus complet de gestion des DM (réception, maintenance, traçabilité), la formation renforcée des utilisateurs et des tests systématiques avant utilisation. Pour les fabricants, le rapport préconise l’amélioration de la conception ergonomique, des notices d’utilisation plus claires et un renforcement de la matériovigilance. Pour les professionnels, il souligne l’importance de la vérification avant l’utilisation, du respect des procédures dégradées et du signalement systématique des dysfonctionnements. Les dispositifs implantables et les équipements d’assistance respiratoire sont particulièrement concernés, représentant respectivement 31 % et 24 % des EIGS liés aux DM.

Comment assurer une analyse efficace des EIGS dans les petites structures ou en exercice libéral ?

Pour les petites structures ou l’exercice libéral, l’analyse des EIGS peut être adaptée tout en restant rigoureuse. En premier lieu, cherchez l’appui de la structure régionale d’appui (SRA) de votre région, spécifiquement missionnée pour accompagner tous les professionnels, y compris isolés. Utilisez des méthodes d’analyse simplifiées comme la grille de catégorisation des dysfonctionnements en ambulatoire (Cadya) spécialement conçue pour la médecine de ville. Envisagez de partager l’analyse avec des pairs dans le cadre de groupes d’analyse de pratiques ou de qualité, qui offrent un regard extérieur précieux. Les unions régionales des professionnels de santé (URPS) et les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) proposent également des accompagnements dédiés. Enfin, documentez systématiquement votre analyse, même simplifiée, en vous concentrant sur les facteurs contributifs principaux et les actions d’amélioration réalistes dans votre contexte.

Quelles sont les spécificités des EIGS dans les services d’urgence selon les dernières analyses de la HAS ?

Selon le rapport HAS 2024 sur les EIGS aux urgences, ces services présentent des particularités notables : les événements y sont majoritairement liés à des retards ou défauts de prise en charge (32 %), suivis par les erreurs diagnostiques (24 %) et les événements suicidaires (14 %). Les facteurs contributifs principaux sont la surcharge des services (72 %), les problèmes de communication entre professionnels (68 %) et les défauts d’évaluation clinique initiale (61 %). Les mesures préventives recommandées incluent des protocoles de triage renforcés, des outils d’aide à la décision clinique et des dispositifs de double vérification pour les patients à risque. Le rapport souligne également l’importance de la coordination avec les services d’aval et la médecine de ville pour désengorger les urgences.

Fichepratique

Sommaire

1. Définition et cadre de déclaration des EIGS
2. Premières mesures face à un EIGS
3. Processus de déclaration actualisé
4. Rôle et appui des structures régionales
5. Analyse systémique approfondie
6. Développer une culture juste et non punitive
7. Annonce du dommage au patient

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Fiches associées (6)

Les EIGS : évolution du processus de déclaration, analyse et retour d’expérience

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Créé par Jean-Luc Stanislas | Mis à jour le 28 mai 2025 par Jean-Luc Stanislas | Coordonné par Régine Roche | Référence : 14466

L'essentiel par l'éditeur

Les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) sont des incidents inattendus avec des conséquences graves, tels que décès ou handicaps permanents. Le dispositif de déclaration, renforcé depuis 2017, a vu une augmentation de 71 % des signalements entre 2019 et 2023. Les professionnels de santé doivent déclarer ces événements via un portail national, avec un processus en deux volets. Les structures régionales d’appui (SRA) jouent un rôle clé dans l’analyse et l’amélioration des pratiques.

Quels sont les types d'événements indésirables graves à déclarer obligatoirement ?
Comment fonctionne le processus de déclaration des EIGS en France ?
Quel est le rôle des structures régionales d’appui dans la gestion des EIGS ?

Les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) sont définis comme des événements inattendus ayant entraîné un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou un déficit fonctionnel permanent chez un patient. Ils doivent être déclarés et analysés par tous les professionnels de santé, quel que soit leur secteur d’activité (établissement de santé, ville ou secteur médico-social).

Le dispositif national de déclaration et d’analyse a été institué par le décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 et a considérablement évolué depuis. En 2023, la Haute Autorité de santé (HAS) a rapporté une hausse de 71 % des déclarations d’EIGS par rapport à 2019, témoignant d’une meilleure appropriation du dispositif par les professionnels et d’un renforcement de la culture de sécurité.

Ce dispositif s’inscrit dans une approche non punitive visant l’apprentissage collectif et l’amélioration des pratiques. Il s’articule autour d’acteurs régionaux (agence régionale de santé [ARS], structures régionales d’appui) et nationaux HAS, chacun jouant un rôle spécifique dans le traitement et l’exploitation des informations issues des déclarations.

Les analyses récentes de la HAS mettent en lumière des problématiques spécifiques, notamment dans les services d’urgence et concernant les dispositifs médicaux, qui appellent des mesures ciblées pour renforcer la sécurité des soins. Ces retours d’expérience constituent un levier majeur pour l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des prises en charge.

Définition et cadre de déclaration des EIGS

Un événement indésirable grave associé aux soins est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne, et dont les conséquences sont particulièrement graves : décès, mise en jeu du pronostic vital, survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent (sensoriel, moteur, physiologique, intellectuel) ou risque de récurrence.

Les EIGS peuvent concerner tous les secteurs : établissements de santé, établissements et services médico-sociaux ou soins de ville. Selon le rapport annuel 2023 de la HAS, les trois principales natures d’EIGS sont les suicides (21 %), les chutes (12 %) et les erreurs médicamenteuses (10 %).

Le dispositif de déclaration, opérationnel depuis 2017, s’est considérablement développé ces dernières années, avec une augmentation de...

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