Les relations entre les établissements publics de santé et les agences régionales de santé (planification, autorisations, contrôles)

La loi « hôpital, patient, santé et territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 a créé, dans son article 118, les agences régionales de santé (ARS), socle structurant de la réforme du système de santé. Au titre de leur mission générale de régulation, d’orientation et d’organisation de l’offre de services de santé, les ARS ont pour objectif général de répondre aux besoins en matière de soins et de garantir l’efficience du système. Dans ce cadre, elles exercent un pouvoir de contrôle sur les établissements publics de santé (EPS), leur fonctionnement et leur financement. Ce pouvoir de tutelle est indissociable des autres missions des ARS : promouvoir la qualité et la sécurité des soins, garantir l’adaptation territoriale de la réponse aux besoins de la population et assurer les moyens financiers permettant la mise en œuvre des activités de santé dans le respect de l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie (Ondam).

Deux lois ont profondément modifié l’architecture des relations EPS/ARS depuis le cadre HPST. La loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite « Ma santé 2022 », a créé les hôpitaux de proximité (art. 35), renforcé l’intégration des groupements hospitaliers de territoire (GHT), structuré les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et engagé une réforme du régime des autorisations d’activités de soins. La loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite « loi Rist », a rénové la gouvernance hospitalière en remettant le service au cœur de l’hôpital, en élargissant la composition des directoires (représentants soignants, étudiants en médecine, usagers) et en créant le service d’accès aux soins (SAS) pour renforcer la coopération ville-hôpital.

La crise sanitaire Covid-19 (2020-2022) a par ailleurs révélé le rôle central des ARS dans la coordination des capacités hospitalières, le pilotage des plans blancs territorialisés et l’allocation des moyens exceptionnels du Ségur de la santé (enveloppe de 19 milliards d’euros sur 10 ans).

L’année 2025 marque une inflexion majeure dans les relations EPS/ARS, avec deux évolutions concomitantes. Le décret n° 2025-180 du 25 février 2025 réforme les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) en limitant les objectifs à 10 maximum, en remplaçant l’évaluation annuelle par un bilan intermédiaire à mi-parcours et en harmonisant les trames contractuelles au niveau national. Les décrets n° 2025-723 et n° 2025-724 du 30 juillet 2025 renforcent quant à eux le rôle du préfet de région en imposant sa consultation préalable pour toute révision de la carte hospitalière, en l’associant à l’élaboration du projet régional de santé (PRS) et en l’intégrant à l’évaluation des directeurs généraux d’ARS. Ces décrets mettent fin à l’autonomie administrative relative dont les ARS bénéficiaient depuis 2010 et les réintègrent dans la logique de l’État déconcentré.

Une réforme structurelle des ARS a été annoncée par le Premier ministre Sébastien Lecornu le 14 novembre 2025, lors des Assises des départements de France, avec pour orientation un transfert d’une partie des compétences des ARS aux conseils départementaux. Cette annonce s’est accompagnée du lancement d’une mission interinspections Igas/IGA/IGF et de la promesse d’un projet de loi gouvernemental.