Partie 2 - Adapter l'offre d'accompagnement et de prise en charge
Chapitre 2 - Financer un projet de réhabilitation ou de construction dans le secteur médico-social
2.2/3 - Les aides des pouvoirs publics
L’aide à l’investissement des pouvoirs publics vise à soutenir les opérations fixées par les plans nationaux pour la modernisation et l’adaptation de l’offre des établissements. Où trouver des moyens pour financer ces opérations d’investissement, sachant que les subventions diminuent ?
Depuis 2006, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) soutient les opérations de restructuration, de création, d'extension et de mise aux normes des établissements médico-sociaux avec le plan d'aide à l'investissement (PAI). Cet investissement représente 1,97 milliard d'euros. La CNSA est ainsi la première source d'aide publique et constitue un levier important d'aide à la transformation et au développement des établissements médico-sociaux. Un euro de la CNSA génère plus de six euros de travaux, ce qui représente près de 12 milliards d'euros depuis 2006.
Ce 1,97 milliard d'euros représente aujourd'hui environ 3 000 projets, dont 70 % pour les personnes âgées et 30 % pour les personnes handicapées.
Au 31 décembre 2014, plus de 2 300 établissements avaient engagé leurs travaux, soit une consommation de 1,381 milliard d'euros. L'exécution des plans est en effet conditionnée par le rythme de réalisation des travaux.
I - Le plan d'aide à l'investissement (PAI)
La CNSA consacre chaque année une part de son budget à l'investissement dans les établissements médico-sociaux, qu'elle répartit en enveloppes régionales entre les agences régionales de santé (ARS), sur la base de critères validés par son conseil.
Les ARS identifient alors les projets d'investissement conformes à ces critères, puis les priorisent dans la limite de leur enveloppe, avant de signer une convention avec les promoteurs et de leur verser les subventions. Depuis 2014, le PAI est entré dans un mode de gestion plus déconcentré : les agences sont plus autonomes et bénéficient d'un pouvoir de décision renforcé. Toutefois, la CNSA conserve une vision globale de la programmation régionale et un contrôle de la consommation des crédits. Pour les établissements, cela représente peu de changement, si ce n'est en ce qui concerne le financeur.
Comme conséquence de cette déconcentration, on note l'évolution du circuit de paiement, qui s'échelonne sur quatre ans. La première année (dès 2014), la CNSA notifie aux ARS le montant de leur enveloppe, appelée « autorisation d'engagement », et leur verse 5 % de ces crédits ; puis elle étale le solde du financement sur trois ans : 15 % en N + 1, 30 % en N + 2 et 50 % en N + 3, de façon à suivre la montée en charge des dépenses. Les ARS paient alors les promoteurs selon l'avancée des travaux.
La CNSA et les ARS s'appuient...