Le financement des Ehpad publics et privés sous instruction M22 repose dorénavant sur sept grands principes à bien comprendre et intégrer pour permettre une application rigoureuse, cohérente, efficace et responsable des différentes instructions d’application.
Principe 1 – L’usager au cœur du financement
Ce sont les usagers, considérés comme des clients, qui assurent le financement des activités dont ils bénéficient. Concrètement, les produits des Ehpad sont liés au nombre et à la qualité des usagers. Toutefois, si le financement trouve son origine dans l’usager, dans un certain nombre de cas, il n’est pas assuré directement par lui mais par un tiers subrogé (qui varie selon la nature des prestations assurées) : l’État, le conseil départemental, les régimes de Sécurité sociale, voire les mutuelles…
Principe 2 – Un financement par activités
Il y a une dissociation entre la prestation assurée par un établissement et les activités qui contribuent à cette prestation. Le financement est associé aux activités créatrices de la valeur ajoutée constituée par la prestation d’hébergement et de soins des personnes âgées dépendantes. L’Ehpad est ainsi une structure à triple tarification, appelée parfois ternaire, correspondant aux trois activités principales (l’hébergement, le soin, l’aide à la dépendance) pour assurer la prestation unique et indivisible d’hébergement des personnes âgées dépendantes.
Principe 3 – Une relation économique avec trois intervenants
Premier intervenant : les acteurs décisionnaires des tarifs, appelés « autorités de tarification » ou « tarificateurs », au nombre de trois. Pour les prestations sociales et médico-sociales, les trois autorités de tarification sont :
- l’État, représenté par le préfet du département et le directeur de l’ARS, pour financer l’aide sociale de l’État et l’assurance maladie (et dans ce cas, il y a une réelle distinction entre le tarificateur et le payeur) ;
- le conseil départemental, représenté par son président, pour financer l’aide sociale départementale et la dépendance ;
- les représentants juridiques des entités de rattachement des établissements (président d’association, président de CCAS…) pour le financement des prestations annexes qui ne font l’objet d’aucune prise en charge par les financeurs subrogés (par exemple, le tarif repas d’un visiteur dans un Ehpad).
Deuxième intervenant : les financeurs, qui s’acquittent des tarifs auprès des services comptables de l’établissement. Ce sont soit les usagers bénéficiaires des prestations ou leurs représentants tuteurs ou curateurs, soit les tiers subrogés des usagers, qui peuvent être l’assurance maladie pour le versement des dotations de soins ou le conseil départemental par le payeur départemental pour le versement des tarifs dépendance et hébergement.
Troisième intervenant : les destinataires des tarifs : ceux qui encaissent les tarifs. Pour les Ehpad publics, les tarifs sont encaissés par le trésorier des finances publiques (par exemple, pour un Ehpad rattaché à un CCAS par un budget annexe, c’est l’agent comptable du CCAS, agent des finances publiques, qui encaissera les tarifs sur le compte unique du CCAS ; il n’y a pas, dans ce cas, de sous-compte pour l’Ehpad). Pour les Ehpad privés, il peut y avoir un compte de trésorerie ouvert au nom de l’établissement. Toutefois, l’encaissement peut être centralisé au nom de la structure juridique qui gère plusieurs établissements.
Principe 4 – Un financement dans une perspective de moyen terme
Il s’agit d’un principe nouveau, à caractère obligatoire à compter du 1er janvier 2017. Le financement pluriannuel dans le cadre de la convention tripartite (CTP) était prévu depuis plusieurs années. Toutefois, au caractère facultatif de cette convention, il est substitué une obligation de mettre en place pour tous les établissements ainsi que pour les petites unités de vie (PUV) un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) avec les agences régionales de santé (ARS) et les conseils départementaux. Ce contrat définit des objectifs quantitatifs d’activité et des objectifs qualitatifs de prise en charge et d’accompagnement.
En application de ce principe, des sanctions sont prévues sous forme de minoration des dotations soins (1 à 5 % du montant du forfait la première année et de 5 à 10 % les années suivantes) si un contrat dit « CPOM » n’est pas signé avec les autorités de financement. Toutefois, les établissements ont jusqu’en 2021 pour préparer et signer ce contrat.
Principe 5 – Un financement appelé à s’intégrer dans une stratégie de gestionnaire
Il s’agit d’un principe nouveau à compter du 1er janvier 2017, avec deux objectifs principaux : inciter aux mutualisations et favoriser les parcours de santé. Il est en effet prévu qu’un gestionnaire de plusieurs établissements puisse rédiger une seule convention pour tous les établissements du même département. Sous réserve de l’accord des conseils départementaux concernés, il peut aussi y avoir une seule convention pour plusieurs Ehpad relevant du même gestionnaire et établis sur plusieurs départements. Enfin, en application de ce principe, il est aussi prévu que le contrat pluriannuel puisse couvrir plusieurs types d’établissements ou services médico-sociaux.
Principe 6 – Un financement inversé
Là encore, c’est un principe nouveau. Jusqu’à présent, c’était la prévision des charges par activité qui conduisait à la fixation des tarifs. Aujourd’hui, cette modalité de financement est inversée pour permettre un pilotage par les ressources. Les financements sont a priori notifiés aux établissements, sans surprise significative dans le cadre des CPOM. Avec ces ressources, l’établissement doit assurer la couverture de ses charges et piloter son établissement.
En application de ce principe, il résulte une procédure budgétaire simplifiée et surtout plus rapide. Il est substitué à un contrôle comptable a priori (par la justification a priori des charges pour fixer les tarifs) un contrôle de gestion fondé principalement sur un équilibre financier – fonctionnement et investissement – ancré sur les réalisations quotidiennes, avec la possibilité de réduire les financements si le taux d’activité est d’une manière significative inférieure aux prévisions contractuelles. Dans ce cadre-là, il apparaît dans les différents textes et instructions les notions d’indicateurs de performance dans la logique de la
loi organique relative aux lois de finances
(Lolf).
Principe 7 – Un équilibre annuel et pluriannuel
Là encore, c’est un principe nouveau. L’équilibre des prévisions (budget) et des comptes annuels est toujours requis ; toutefois, cet équilibre à court terme doit être vu dans une perspective à moyen terme ou pluriannuelle. En application de ce principe et dans le cadre des contrats, il pourra y avoir, sans doute exceptionnellement, des budgets annuels en déséquilibre s’ils peuvent être placés dans le cadre d’un plan budgétaire pluriannuel équilibré. En application de ce principe, il résulte une certaine liberté d’affectation des résultats des exercices avec une fongibilité des résultats comptables par section tarifaire.
