Liste des outils et modèles

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  Demande d’ATU nominative de médicament

  Référence : dtou4307

  La fiche Cerfa n° 10058^*03, pour la partie remplie par le pharmacien de l’établissement de santé, précise s’il s’agit d’un renouvellement ou non et, si oui, le numéro d’ATU précédente. Pour la partie remplie par le médecin, elle précise le médicament concerné, le nom du patient et les justifications de la demande.

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  Déclaration de nutrivigilance

  Référence : dtou5074

  La fiche de déclaration d’effet indésirable susceptible d’être lié à la consommation de compléments alimentaires ou de certains produits alimentaires, comporte 5 rubriques permettant de caractériser l’effet indésirable. Il s’agit de données concernant le déclarant, de données relatives au consommateur avec notamment ses antécédents, de données concernant les produits alimentaires suspectés avec notamment leur composition, de la réversibilité des effets, de la description de l’effet indésirable, et des consommations associées.

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  Déclaration d’effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament

  Référence : dtou5075

  La fiche Cerfa renseigne les rubriques suivantes : patient traité, produit (nom, voie, posologie, début, fin d’indication), effet, gravité, évolution, description de l’effet indésirable. Pour les médicaments dérivés du sang, doivent être indiqués le nom du prescripteur, le numéro de lot du produit, le service hospitalier dans lequel le produit a été administré et la pharmacie qui a délivré le produit. Pour les produits sanguins labiles sont précisés la dénomination et le numéro de lot.