Affection de longue durée (ALD) : prise en charge

Une affection de longue durée ou ALD concerne une maladie chronique et/ou grave qui nécessite un long traitement, souvent onéreux. Les frais de santé liés à une longue maladie peuvent être pris en charge partiellement (ALD non exonérante) ou totalement (ALD exonérante) par l’Assurance Maladie.

Quel est le taux de remboursement de soins d’une affection longue durée ?

Il faut savoir qu’il existe deux types d’ALD : exonérante et non-exonérante.

• Dans le cadre d’une affection de longue durée non exonérante, les frais de santé liés à la maladie sont pris en charge au taux habituel de la Sécurité sociale. Vous n’êtes pas exonéré du ticket modérateur et devez assumer le reste à charge.
• Une affection de longue durée exonérante donne droit à une prise en charge intégrale des dépenses liées à la maladie en question. Dans une telle situation, vous êtes exonéré du ticket modérateur, et vous pouvez également bénéficier du tiers payant, si le professionnel le pratique.

Toutefois, certaines dépenses ne sont pas prises en charge, même avec une ALD exonérante. Il peut s’agir, par exemple, des dépassements d’honoraires, du forfait journalier en cas d’hospitalisation ou encore de la participation forfaitaire obligatoire.

WEKA, l’expertise juridique auprès des acteurs publics

• Accédez à une base complète de fiches pratiques et d’outils & méthode
• Bénéficiez d’un ensemble de solutions méthodologiques opérationnelles et juridiques qui répondent à vos problématiques métiers

Essayer gratuitement

Est-ce que les transports sanitaires sont pris en charge en cas d’ALD ?

Que vous soyez reconnu en ALD exonérante ou en ALD non exonérante, vous bénéficiez d’une prise en charge partielle ou totale pour les transports sanitaires. Seuls les transports prescrits pour vous rendre à une consultation ou pour effectuer des examens qui se rapportent à votre affection sont pris en charge.

Pour en bénéficier, le professionnel de la santé doit vous faire une prescription médicale de transport sanitaire, avant de réaliser le transport. Certaines situations demandent d’obtenir une autorisation préalable de la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie).

Vous avez également la possibilité de vous faire rembourser le déplacement, si vous utilisez les transports en commun ou votre véhicule personnel pour vous rendre à une consultation médicale.

Pour cela, il vous suffit d’obtenir une prescription médicale de transport via le formulaire réglementaire requis, de remplir le formulaire de demande de remboursement correspondant et de fournir les justificatifs de paiement (tickets de transport en commun, reçus de péage, etc.). La base de remboursement pour un transport s’élève à un taux intégral pour une ALD exonérante, et à un taux partiel fixé par la réglementation pour une ALD non exonérante.

Une ALD ouvre-t-elle droit à un arrêt maladie avec indemnités journalières ?

Si votre état de santé l’exige, vous pouvez, dans le cadre d’une ALD, bénéficier d’un arrêt de travail pour maladie d’une durée déterminée renouvelable et percevoir des indemnités journalières pour compenser la perte de salaire. Les indemnités sont versées après application du délai de carence réglementaire et correspondent à une fraction de votre salaire journalier de base, dans la limite du plafond légal en vigueur.
La durée maximale d’un arrêt maladie pour une ALD est limitée par les textes législatifs. Au-delà de cette période maximale, vous pouvez faire une demande d’invalidité…