L’
article L. 3222-5-1
introduit dans le Code de la santé (CSP) publique par la
loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016
dispose que l’isolement et la contention sont des pratiques qui ne peuvent être utilisées qu’en dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat et, ou imminent pour le patient ou pour autrui.
Par ailleurs, l’
instruction DGOS/R4/DGS/SP4/2017/109 du 29 mars 2017
relative à la politique de réduction des pratiques d’isolement et de contention au sein des établissements de santé autorisés en psychiatrie pour assurer des soins psychiatriques sans consentement, rappelle la portée de l’article du Code de la santé publique, lequel ne s’applique que dans les situations de patients pris en change en soins sans consentement.
Autrement dit, l’isolement et la contention ne peuvent être pratiqués que dans le cadre des soins contraints, et aucunement dans celui des soins libres. La jurisprudence tant administrative (
CE, 12 mars 2012, n° 342774
) que judiciaire (
Cass. civ., 1re, 29 mai 2013, n° 12-21194
) a largement précisé ce principe en dégageant la responsabilité de la structure de soins qui n’aurait pas procédé à une mise en isolement de la patiente en soins libres.
La privation de liberté en soins psychiatriques libres
Si la loi n’avait jamais encadré les mesures de privation de liberté en soins psychiatriques, c’était a fortiori la même situation juridique en soins libres. Cependant, la
circulaire n° 48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993
portant sur le rappel des principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjour des malades hospitalisés pour troubles mentaux, dite « circulaire Veil », tout en rappelant le principe fondamental de la liberté d’aller et venir, envisageait une exception à ce principe : « Toutefois, en cas d’urgence, il peut être possible d’isoler pour des raisons tenant à sa sécurité un malade quelques heures en attendant soit la résolution de la situation d’urgence, soit la transformation de son régime d’hospitalisation en un régime d’hospitalisation sous contrainte. » Aussi, seul le cas de l’urgence, le temps de résoudre la situation ou de reconsidérer le régime de l’hospitalisation, peut permettre d’isoler un patient en soins libres. On notera que l’instruction du 29 mars 2017 reprend cette exception, laquelle ne peut demeurer que très rare.
Distinction juridique entre restriction de liberté et privation de liberté
Contrairement à l’
article L. 3211-3 du CSP
qui dispose que « les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis. En toutes circonstances, la dignité de la personne doit être respectée et sa réinsertion recherchée », l’article L. 3222-5-1 légalise la privation de liberté d’aller et venir. En effet, autant le premier article permet de réduire les libertés individuelles, à savoir pour la psychiatrie sous contrainte de retenir un patient à l’intérieur de l’établissement sans autorisation de sortie à l’extérieur, tout en pouvant aller et venir dans la structure, autant le second article permet l’empêchement de mouvement au sein même du service de soins.
Pour rappel, la jurisprudence européenne de la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) a toujours distingué restriction de libertés et privation de libertés – elle précise par exemple que la brièveté de la privation de liberté n’en efface pas la réalité (
CEDH, 23 sept. 2010, n° 17185/05, Iskandarov c/ Russie
).
De plus, l’instruction du 29 mars 2017 va plus loin que la loi dans la définition de ces mesures en précisant que la contention mécanique (seule contention visée par les textes) « consiste à restreindre ou maîtriser les mouvements d’un patient par un dispositif fixé sur un lit dans un espace dédié ».
Aussi, il n’est pas envisageable que la contention se réalise en dehors d’un espace dédié à l’isolement, autrement dit une chambre d’isolement.
Elle précise donc qu’il est nécessaire que l’établissement dispose d’espaces dédiés à l’isolement et la contention. Elle définit l’espace d’isolement ainsi : « Tout isolement ne peut se faire que dans un espace fermé, dédié, aménagé pour cet usage, permettant une surveillance par les professionnels soignants, quelle que soit la dénomination adoptée par l’établissement. L’isolement dans une chambre ordinaire est donc proscrit. La sécurité du patient dont l’état clinique justifie un isolement exige en effet un lieu adapté et dédié. La disponibilité de sa chambre est assurée au patient à tout moment dès l’amélioration de son état clinique. Les espaces d’isolement ne doivent pas être comptabilisés dans les capacités de l’établissement pour le calcul des taux d’occupation. »
A noter
La Haute Autorité de santé (HAS) a publié, en février 2017, ses recommandations de bonnes pratiques relatives à l’isolement et la contention en général, sous forme de plusieurs documents :
- Contention mécanique en psychiatrie générale – Fiche de synthèse
- Isolement en psychiatrie générale – Fiche de synthèse
- Isolement et contention en psychiatrie générale – Recommandations de bonnes pratiques
- Isolement et contention en psychiatrie générale – Méthode recommandations pour la pratique clinique – Argumentaire scientifique
- Fiche de surveillance isolement
- Fiche de surveillance contention et isolement
Ces documents sont disponibles sur le site de la HAS (www.has-sante.fr). Ils viennent compléter l’instruction de 2017 qui y fait référence.
On peut penser que, suite à la censure de l’
article L. 3222-5-1 du Code de la santé publique
par le Conseil constitutionnel (
Cons. const., 19 juin 2020, n° 2020-844 QPC
), ces recommandations seront revues selon les nouvelles mesures prises par le législateur.
Important
Il est essentiel de ne pas confondre le régime de l’isolement psychiatrique institué par le Code de la santé publique et le confinement sanitaire qui peut être décidé par les pouvoirs publics dans des circonstances d’urgence sanitaire, par exemple afin de lutter contre la propagation du Covid-19. À l’occasion de recommandations en urgence publiées le 19 juin 2020, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté a dénoncé de graves atteintes aux droits fondamentaux des personnes hospitalisées constatées lors d’une visite dans un établissement :
« Des patients ont été enfermés à clé 24 heures sur 24 sans que leur état clinique psychiatrique le justifie, sans décision médicale écrite émanant d’un psychiatre ni traçabilité et, au surplus, dans des espaces dangereux car non aménagés à cet effet. Ces patients ont été enfermés sur décision du médecin généraliste, prise sur le fondement de la circulaire Minsante99 du 9 mai 2020. Pourtant, le confinement strict en chambre fermée à clé n’est pas mentionné dans cette circulaire, mais les praticiens l’ont décidé en lui donnant un caractère systématique, prétendant que les patients de psychiatrie ne seraient pas à même de comprendre et de respecter les gestes barrière. Ces privations de liberté injustifiées et illégales ont été mises en œuvre dans des conditions indignes » (cf. Recommandations en urgence du 25 mai 2020 du Contrôleur général des lieux de privation de liberté relatives à l’établissement public de santé mentale Roger Prévot de Moisselles [Val- d’Oise]).
Par ailleurs, le ministère des Solidarités et de la Santé a rappelé dans une fiche d’information du 2 juin 2020 que « les pratiques de restriction de la liberté d’aller et venir mises en place durant la période de confinement doivent donc être régulièrement interrogées afin de ne pas conduire à une forme de confinement psychique préjudiciable à la prise en charge psychiatrique, au respect des droits du patient et de son projet thérapeutique. L’utilisation de la chambre d’isolement pour un patient entrant au seul motif de son statut d’entrant à risque viral potentiel doit être proscrite » (cf. Fiche établissement de santé. Respect de la liberté d’aller et venir des patients dans les services de psychiatrie en période de confinement, 2 juin 2020).
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