Fichepratique

Que contient le dossier médical ?

Picto abonnement

Réservé aux abonnés

Mis à jour le 28 avr. 2026 par Isabelle Génot-Pok | Référence : 4788

L'essentiel par l'éditeur

Le dossier médical, obligatoire pour chaque patient, contient des informations essentielles à la prise en charge, telles que les résultats d'examens, comptes rendus, prescriptions et correspondances entre professionnels de santé. Il est structuré en trois parties pour faciliter l'accès aux données pertinentes. Les informations recueillies auprès de tiers ne sont pas communicables. La législation garantit la traçabilité et la qualité des documents, sans nécessiter le consentement du patient pour leur inscription.

  • Quels sont les éléments obligatoires du dossier médical en France ?
  • Comment est structurée l'organisation du dossier médical ?
  • Le consentement du patient est-il requis pour inscrire des données dans son dossier médical ?

Le dossier médical du patient (terme juridique) ou dossier du patient (appellation de la Haute Autorité de santé depuis 2003) est un document obligatoirement créé pour tout patient hospitalisé. Si son origine remonte à un décret-loi de 1943, c’est notamment grâce à la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière que son existence a été formalisée et imposée. De plus, si la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, ainsi que le décret n° 2003-462 du 21 mai 2003 en ont fait un élément central de la prise en charge et de l’information du patient en permettant son accès direct, la loi et le décret ont aussi permis de repréciser son contenu. Ce dernier est régulièrement alimenté, augmenté ou modifié par d'autres dispositions réglementaires qui l’adaptent aux évolutions de la prise en charge des patients. Tous ces textes s’appliquent quel que soit le support du dossier médical.

1.

Le contenu du dossier médical

L’article L. 1111-7 du CSP vise, de manière assez générale, les informations relatives au patient détenues par la structure « […] qui sont formalisées ou on fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé […] », mais d'autres textes viennent repréciser concrètement  le contenu du dossier médical.

Ainsi, l’article R. 1112-2 du CSP, tout en précisant que pour chaque patient hospitalisé un dossier médical est créé, en détaille le contenu. Ce dossier doit comprendre au moins les éléments listés ci-après.

1) Les informations f...

Picto abonnement

Contenu réservé aux abonnés

Si vous êtes abonné, cliquez pour poursuivre la lecture

Il vous reste 86% à découvrir

Poursuivez la lecture
en profitant d'un essai gratuit (offre sans engagement)

visuel interception
  • Accédez à une base complète de fiches pratiques et d’outils & méthode
  • Bénéficiez d’un ensemble de solutions méthodologiques opérationnelles et juridiques
  • logo WEKA Assistant iA
    Notre IA juridique au service de votre pratique
Essayer gratuitement

Cette fiche est incluse dans l'offre :
Droits des patients et des résidents

Outils et modèles à télécharger (1)