Un rapport sénatorial dessine trois axes pour réformer les ARS

Près de 17 ans après leur création dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) du 21 juillet 2009, le bilan des Agences régionales de santé (ARS) est « contrasté », selon le rapport d’information adopté à l’unanimité le 26 mai 2026 par la Délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation du Sénat. Ses auteurs tracent « trois axes majeurs pour une réforme ambitieuse. »

Un échelon départemental à renforcer

Les ARS sont souvent critiquées pour leur éloignement du terrain. Pour y remédier, le rapport sénatorial propose de les doter d’un échelon départemental renforcé disposant de compétences et de moyens budgétaires dédiés, notamment via une délégation d’une partie des crédits du Fonds d’intervention régional (FIR).

Les délégations départementales des Agences concentrent en moyenne moins de la moitié des effectifs des ARS (48 %), ce qui peut paraître assez limité, indique le rapport. Le rôle des délégations reste largement cantonné à des fonctions de représentation ou de simple interface, sans véritable autonomie décisionnelle. Cette situation crée une asymétrie institutionnelle avec la préfecture, en charge de la sécurité sanitaire, et les conseils départementaux, compétents en matière médico-sociale. « Or, l’objectif partagé par l’ensemble des acteurs est clair : bâtir un échelon départemental fort, capable de restaurer une véritable proximité et de mieux articuler les politiques de santé avec les réalités locales », insistent leurs auteurs du rapport. Le renforcement de l’échelon départemental pourrait même aller plus loin, comme le préconise l’article premier de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires, adoptée par le Sénat le 13 mai 2025, qui prévoit de donner aux départements un rôle de coordination des actions en matière d’amélioration de l’accès aux soins dans les territoires.

« Étape indispensable dans la recherche de la proximité », la construction d’un échelon départemental des politiques de santé doit s’accompagner de relations nouvelles entre ARS, élus locaux et préfets, plaident les rapporteurs. Le dialogue entre eux est à « réinventer. »

Un pouvoir de dérogation pour s’adapter aux besoins locaux

Strictement encadré par un décret du 7 avril 2023, le pouvoir de dérogation des directeurs généraux d’ARS est aujourd’hui utilisé « avec une grande prudence et se limite souvent à des questions de forme », observent les auteurs du rapport. Élargir ce pouvoir, en permettant des dérogations à des règles de fond lorsque l’application uniforme des normes nationales empêche de répondre aux besoins locaux, serait, selon eux, « un progrès décisif. » Cependant, cette extension devrait être entourée de garanties : dérogation justifiée par un diagnostic territorial documenté, association préalable du préfet, des collectivités locales, de l’Assurance maladie et des représentants des professionnels, et information ou avis du conseil d’administration de l’ARS et de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie (CRSA).

Une telle réforme nécessiterait une intervention législative. Quoi qu’il en soit, l’objectif recherché « n’est pas de fragiliser les normes nationales, mais de permettre l’adaptation des normes sanitaires, lorsque leur application uniforme empêche de répondre aux besoins locaux. »

Définir un socle de services minimal

Selon le rapport sénatorial, la mise en place d’un socle de services minimaux auquel chaque habitant peut prétendre « s’impose comme une priorité ». Coconstruit avec les usagers et les professionnels, ce socle pourrait inclure :

• un accès à des soins primaires en proximité, avec des professionnels capables d’assurer un diagnostic et des traitements dans des délais adaptés ;
• une expertise technique (biologie, imagerie) accessible lorsque nécessaire ;
• la garantie d’avoir un médecin traitant et de bénéficier de soins dentaires préventifs et curatifs.

Un indicateur qui vise à garantir une offre de soins de proximité accessible en moins de 30 minutes et sous 48 heures est un exemple d’avancée dans cette direction, indiquent les rapporteurs.

« En conclusion, la réforme des ARS doit s’articuler autour de trois impératifs : un échelon départemental consolidé, une gouvernance partagée avec les élus locaux, un pouvoir de dérogation élargi pour les autorités en charge de la politique sanitaire et la définition d’un socle de services minimal pour tous. Ces leviers, s’ils sont activés de manière cohérente, pourraient enfin répondre à l’exigence de proximité qui doit guider la réforme des ARS et répondre aux attentes des territoires et des citoyens. »