Fichepratique

Analyse des événements indésirables associés aux soins

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Mise à jour le 24 avr. 2025 | Référence : 14465

L'essentiel par l'éditeur

L'analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS) est essentielle pour améliorer la sécurité des patients. La HAS a mis à jour la taxonomie et le cadre réglementaire, introduisant des catégories comme les 'never events' et les 'précurseurs sérieux'. Le processus de déclaration est renforcé avec un portail sécurisé. Les méthodes d'analyse, telles que la méthode Alarm et la méthode des tempos, sont actualisées pour une approche systémique et non punitive. L'implication des patients et l'utilisation d'outils numériques sont encouragées pour une gestion efficace.

  • Quels sont les critères pour classer un événement indésirable comme grave (EIGS) ?
  • Comment la méthode Alarm diffère-t-elle de la méthode des tempos pour l'analyse des EIAS ?
  • Comment impliquer le patient dans l'analyse d'un événement indésirable associé aux soins ?

Depuis 2016, le cadre réglementaire de la gestion des événements indésirables associés aux soins (EIAS) s’est considérablement renforcé. La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a instauré l’obligation de déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) pour tous les professionnels, quel que soit leur lieu d’exercice. Cette obligation a été précisée par le décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 .

Le développement des parcours de soins impliquant des professionnels travaillant dans et hors établissements de santé nécessite une culture partagée de sécurité des soins. Les exigences en matière de coordination imposent que l’ensemble des professionnels adopte une approche structurée d’analyse des EIAS. Les récentes recommandations de la HAS (2021) ont renforcé les méthodologies d’analyse en insistant sur l’importance d’une approche systémique, non culpabilisante et permettant un véritable apprentissage organisationnel.

La perception des EIAS a également évolué : considérés auparavant comme des échecs à dissimuler, ils sont aujourd’hui reconnus comme des opportunités d’apprentissage collectif et d’amélioration continue de la qualité des soins. L’intégration du patient et de ses proches dans cette démarche est désormais recommandée, reconnaissant leur rôle essentiel dans la sécurisation des parcours de soins.

1.

Définition et cadre réglementaire des événements indésirables

Définitions et taxonomie 2023-2025

La nomenclature des événements indésirables a été précisée par la HAS dans son guide méthodologique de 2023 « Taxonomie unifiée des événements de sécurité » qui établit un cadre conceptuel harmonisé :

  • événement indésirable associé aux soins (EIAS) : événement non souhaité pour le patient, survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’investigation ou de traitement, qui a entraîné ou aurait pu entraîner une atteinte pour la santé du patient, indépendamment de la gravité potentielle ou observée ;
  • événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) : sous-ensemble d’EIAS caractérisé par trois critères cumulatifs :
    • caractère inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie du patient,
    • conséquences graves : décès, mise en jeu du pr...
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