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Que contient le dossier médical ?

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Mise à jour le 18 août 2023 | Référence : 4788

L'essentiel par l'éditeur

Le dossier médical, obligatoire pour chaque patient, contient des informations essentielles à la prise en charge, telles que les résultats d'examens, comptes rendus, prescriptions et correspondances entre professionnels de santé. Il est structuré en trois parties pour faciliter l'accès aux données pertinentes. Les informations recueillies auprès de tiers ne sont pas communicables. La législation garantit la traçabilité et la qualité des documents, sans nécessiter le consentement du patient pour leur inscription.

  • Quels sont les éléments obligatoires du dossier médical en France ?
  • Comment est structurée l'organisation du dossier médical ?
  • Le consentement du patient est-il requis pour inscrire des données dans son dossier médical ?

Le dossier médical du patient (terme juridique) ou dossier du patient (appellation de la Haute Autorité de santé depuis 2003) est un document obligatoirement créé pour tout patient hospitalisé. Si son origine remonte à un décret-loi de 1943, c’est notamment grâce à la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière que son existence a été formalisée et imposée. De plus, si la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé en a fait un élément central de la prise en change et de l’information du patient en permettant son accès direct, elle a aussi permis de repréciser son contenu dans ses textes d’application. Ce contenu est régulièrement alimenté, augmenté ou modifié par des textes qui l’adaptent aux évolutions de l’organisation sanitaire.

1.

Le contenu du dossier médical

Code de la santé publique, art. L. 1112-1

« Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande, les informations médicales définies à l’article L. 1111-7. »

Ainsi, les établissements de santé sont dans l’obligation de tenir un dossier médical pour chaque patient du fait qu’ils doivent expressément communiquer les informations médicales aux patients qui en font la demande.

Si l’ article L. 1111-7 du CSP vise les informations relatives au patient « […] qui sont formalisées ou on fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles ...

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