Les notes personnelles des professionnels de santé font-elles partie du dossier médical ?

L’arrêté du 5 mars 2004 définit la notion de « notes personnelles » comme étant des informations qui ne concernent que le professionnel qui les a rédigées, et qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisés ou échangées avec les autres membres de l’équipe parce qu’elles ne contribuent pas à la prise en charge du patient. Dès lors, ces notes n’ont pas leur place dans un dossier médical destiné à ne recevoir que les informations nécessaires et utiles à la prise en charge d’un patient.

Le dossier médical informatisé contient-il des informations différentes de celles du dossier médical sur support papier ?

Non, la législation et la réglementation ne font aucune distinction sur ce point entre les dossiers constitués et conservés sur support « papier » et ceux constitués et conservés sur support informatique. Cependant, il se peut que le dossier du patient soit constitué sur les deux supports en même temps. À savoir, une partie sur support papier et une autre sur support informatique. Dans ce cas, les deux supports se complètent et constituent la totalité du dossier.

Le consentement du patient est-il nécessaire pour inscrire les données dans son dossier médical ?

Le dossier médical est, au sens du RGPD, un traitement de données à caractère personnel qui est d’une part nécessaire à l’exécution d’une mission de service public (article 6.1.e du RGPD), et d’autre part obligatoire de par l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique. Bien qu’il s’agisse d’un traitement portant sur des données sensibles (principe d’interdiction de l’article 9 du RGPD), celui-ci est aussi justifié dans la mesure où ce traitement est nécessaire dans la prise en charge sanitaire et sociale du patient (article 9.2 du RGPD). Les médecins qui participent à la prise en charge du patient ne sont en aucun cas tenus de recueillir le consentement du patient pour inscrire ces informations dans son dossier médical. De plus, les informations recueillies ne sont inscrites dans le dossier que dans la mesure où elles participent à cette prise en charge (CAA Paris, 11 avr. 2023, n° 22PA01320).

Fichepratique

Sommaire

1. Le contenu du dossier médical
2. La structuration/l’organisation du dossier médical
3. La tenue du dossier médical

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L'essentiel par l'éditeur

Le dossier médical, obligatoire pour chaque patient, contient des informations essentielles à la prise en charge, telles que les résultats d'examens, comptes rendus, prescriptions et correspondances entre professionnels de santé. Il est structuré en trois parties pour faciliter l'accès aux données pertinentes. Les informations recueillies auprès de tiers ne sont pas communicables. La législation garantit la traçabilité et la qualité des documents, sans nécessiter le consentement du patient pour leur inscription.

Quels sont les éléments obligatoires du dossier médical en France ?
Comment est structurée l'organisation du dossier médical ?
Le consentement du patient est-il requis pour inscrire des données dans son dossier médical ?

Le dossier médical du patient (terme juridique) ou dossier du patient (appellation de la Haute Autorité de santé depuis 2003) est un document obligatoirement créé pour tout patient hospitalisé. Si son origine remonte à un décret-loi de 1943, c’est notamment grâce à la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière que son existence a été formalisée et imposée. De plus, si la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, ainsi que le décret n° 2003-462 du 21 mai 2003 en ont fait un élément central de la prise en charge et de l’information du patient en permettant son accès direct, la loi et le décret ont aussi permis de repréciser son contenu. Ce dernier est régulièrement alimenté, augmenté ou modifié par d'autres dispositions réglementaires qui l’adaptent aux évolutions de la prise en charge des patients. Tous ces textes s’appliquent quel que soit le support du dossier médical.

Le contenu du dossier médical

L’article L. 1111-7 du CSP vise, de manière assez générale, les informations relatives au patient détenues par la structure « […] qui sont formalisées ou on fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé […] », mais d'autres textes viennent repréciser concrètement le contenu du dossier médical.

Ainsi, l’article R. 1112-2 du CSP, tout en précisant que pour chaque patient hospitalisé un dossier médical est créé, en détaille le contenu. Ce dossier doit comprendre au moins les éléments listés ci-après.

1) Les informations f...

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