Le Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) et la gestion du personnel hospitalier

La finalité des GHT

Au-delà de l’optimisation des coûts logiquement induite par toute forme de coopération, la finalité ultime des groupements hospitaliers de territoire vise un accès optimal aux soins via une coordination territoriale.

Elle se décline en deux axes de travail fondamentaux :

• la notion de réseau ciblée sur le fonctionnement des établissements « parties »,
• et la notion de parcours ciblée sur les patients du territoire.

Le développement du travail en réseau

Le territoire national compte 135 GHT qui sont autant de réseaux dans lesquels se sont organisés les 891 établissements publics qui les constituent. Chacun d’entre eux est singulier et présente des forces et des spécificités qui doivent profiter aux habitants du territoire, mais aussi des faiblesses qu’il convient de pallier par les facteurs de robustesse des autres établissements du Groupement.

Ainsi, si le dispositif des GHT a été imposé aux établissements par la loi, ceux-ci s’en emparent intelligemment pour définir collectivement les articulations qui leur permettront de mener à bien la stratégie de soins graduée, partagée et coordonnée qu’ils auront élaborée ensemble au service des patients de leur territoire de santé commun. Cette stratégie est déclinée dans le Projet Médico-Soignant Partagé (PMSP) du GHT.

Ainsi, les GHT organisent la complémentarité des établissements de santé de leur territoire, en prenant en compte la spécificité de chacun dans la construction de l’offre de soins. L’établissement support, loin d’être dans une position hégémonique, vient en soutien des uns et des autres en pilotant, dans le cadre d’un dialogue permanent, la répartition des activités de soins et leur coordination. Pour faciliter cette ambition, certaines fonctions peuvent être amenées à être mutualisées jusqu’aux équipes médicales, en passant par les incontournables fonctions achats, information médicale et informatique. L’objectif du GHT est donc bien d’affecter au bon endroit les moyens indispensables au déploiement du projet médico-soignant partagé qui vise lui-même la meilleure réponse aux besoins de santé des patients du territoire.

L’élaboration de parcours patients territoriaux

Il s’agit d’une priorité de la dernière loi de santé, confortée par la stratégie nationale de santé récemment définie.

Le prérequis indispensable à la construction de parcours patients réside dans le bon fonctionnement des réseaux d’établissements de santé précités. Ceux-ci doivent garantir le principe de continuité des soins établi sur la gradation des niveaux de recours, par spécialité. La coordination territoriale est donc cette fois travaillée via le prisme du patient et non plus celui de la structure, pour garantir une offre de soins de proximité, de recours et de référence.

Cette cohérence constitue le ciment du Projet Médico-Soignant Partagé, lequel favorise la construction de filières de soins territoriales. Les filières organisent la gradation de l’offre de soins avec en premier lieu une exigence d’égal accès aux soins pour tous les patients du territoire, assortie d’une exigence de sécurité et de qualité des soins optimale.

Enfin, ces exigences, corrélées à la structure géographique et organisationnelle du GHT, sont souvent l’opportunité de développer des prises en charge innovantes telles que la médecine et la chirurgie ambulatoires ou encore la télémédecine.

Le statut du GHT

Le GHT est juridiquement fondé par une convention constitutive approuvée par le directeur général de l’ARS.

Celle-ci est complétée par le règlement intérieur du GHT, lequel détermine son organisation et son fonctionnement et plus particulièrement sa gouvernance, dont les modalités sont définies collégialement par les établissements « parties » avec une certaine souplesse. Cette gouvernance et incarnée par six instances opérationnelles (le comité stratégique, le collège médical de territoire, le comité des usagers de territoire, la CSMIRT de territoire, la conférence territoriale de dialogue social et le comité territorial des élus locaux).

Si le groupement hospitalier de territoire est obligatoire dans son principe pour tous les établissements publics de santé, il laisse en revanche de la souplesse quant à sa structure et sa gouvernance. Là encore, c’est le Projet Médico-Soignant Partagé qui constitue le document de référence pour édicter les règles d’organisation du GHT, définies collectivement.

La loi distingue ainsi deux statuts possibles pour les établissements qui participent au GHT :

• Les établissements « parties » : ce sont les établissements publics de santé signataires et donc parties prenantes de la convention constitutive du GHT. Les établissements publics médico-sociaux peuvent également être des établissements « parties », même si leur adhésion à un GHT est facultative, contrairement aux EPS.
• Les établissements « partenaires » ou « associés » : ce sont les établissements qui, même s’ils ne sont pas signataires de la convention constitutive donc membres du GHT, participent malgré tout à la conception et la mise en œuvre du projet médical partagé.

Il existe deux raisons majeures pour lesquelles ces établissements ne sont pas membres du GHT :

• Il ne s’agit pas d’établissements publics sanitaires ou médico-sociaux ;
• Ils sont déjà « parties » à un autre GHT (souvent limitrophe).

Les outils du GHT

Ce sont les six instances opérationnelles du GHT qui animent la mise en œuvre du projet médico-soignant partagé, sous le pilotage de l’établissement support :

• Le Comité stratégique

Composition : Il est composé des directeurs d’établissements, des présidents des commissions médicales d’établissement, et des présidents des commissions de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques de l’ensemble des établissements « parties ». Sont aussi membres de droit le président du collège médical, le médecin responsable du département de l’information médicale (DIM) de territoire et le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale lorsqu’un CHU est membre du GHT.

Missions : Il assure le suivi de la mise en œuvre de la convention constitutive du GHT, de la mutualisation de fonctions supports et du projet médico-soignant partagé. Il se prononce sur les EPRD des établissements « parties » et sur le budget du GHT dit « budget G », il se prononce sur le bilan annuel d’activité du GHT. Et pour ce faire, il collige les avis des autres instances opérationnelles quant à ces sujets.

• Le Comité des usagers de territoire

Sa composition et ses missions sont fixées par la convention constitutive du GHT. Les avis émis par le comité des usagers de territoire sont néanmoins transmis au comité stratégique, ainsi qu’à chacune des commissions des usagers des établissements « parties » au GHT.

• La Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) de territoire

Cette commission est composée des présidents de CSIRMT des établissements de santé « parties » mais aussi de représentants de professionnels paramédicaux. Les avis émis par la CSIRMT de groupement sont transmis au comité stratégique et à chaque CSIRMT des établissements « parties » au GHT.

• Le Comité territorial des élus locaux

Composition : les maires des communes sièges des établissements « parties » au groupement, les représentants des élus des collectivités territoriales aux conseils d’administration des établissements médico-sociaux « parties », le président du comité stratégique, les directeurs des établissements « parties » au groupement et le président du collège médical en sont membres de droit.

Missions : Il vérifie que les actions mises en œuvre par le groupement garantissent l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité pour l’ensemble des patients du territoire.

La conférence territoriale de dialogue social et le collège médical de groupement sont explicités ci-après car ils concernent plus particulièrement la gestion des compétences médicales et non médicales du territoire.

Au-delà des instances de groupement, d’autres actions permettent d’en optimiser le fonctionnement, et notamment les mutualisations :

• Des procédures d’achats,
• Du système d’information,
• De l’exploitation des informations médicales,
• De certaines équipes médicales, dites équipes médicales de territoire, avec la possibilité dans ce cadre de constituer des pôles interétablissements,
• D’une procédure de certification du groupement, menée par la Haute Autorité de Santé (HAS).