Une place spécifique au sein du système de santé
Les centres hospitaliers universitaires (CHU) occupent, depuis leur création en 1958, une place spécifique au sein du système de santé, en ce sens qu’ils sont investis d’une triple mission de soins, d’enseignement et de recherche médicale. Ces établissements, hautement spécialisés et de taille importante, dispensent des soins complexes et constituent des pôles de référence et d’attraction, à tel point qu’en 2009 un séjour hospitalier sur six a été réalisé par un CHU.
Des difficultés financières importantes
Les 29 CHU, auxquels il est convenu d’adjoindre par assimilation trois grands centres hospitaliers régionaux, éprouvent à des degrés divers les mêmes difficultés d’ordre financier.
En 2009, le montant de leur déficit a atteint 422 Md€, soit plus de 80 % de celui constaté dans les 100 autres centres hospitaliers les plus importants.
Des marges d’efficience importantes
Forte de ce constat, la Cour des comptes s’est interrogée sur la spécificité des CHU par rapport aux autres établissements de santé, sur les effets de la T2A à leur égard sur la base de l’évolution de leurs ressources et, enfin, sur les marges d’efficience qui pourraient subsister. Sur ce point, la Cour a estimé que les CHU pouvaient encore progresser en regard :
- d’une spécificité restreinte : leur activité de soins est jugée sensiblement identique à celle des autres établissements de santé même si, entre eux, les CHU présentent des différences significatives. Globalement, leur offre de soins centrée sur la médecine, la chirurgie et l’obstétrique est de même nature que celle des autres établissements de santé importants. En effet, sur les 10 groupes homogènes de malades (GHM) les plus réalisés par l’ensemble des établissements, 7 GHM médicaux et 5 GHM chirurgicaux sont communs aux CHU et aux établissements publics de santé. L’examen de ces derniers montre, par ailleurs, qu’il s’agit d’actes courants portant sur une activité de proximité ;
- d’une définition insuffisante du rôle de recours et de référence : sur ce point, la Cour regrette un positionnement essentiellement basé la graduation des plateaux techniques et qui ne prend pas en compte la compétence des équipes ;
- d’un niveau de ressources reposant sur des aides contractuelles en augmentation sensible : la Cour met en évidence la part importante de dotations MIGAC (mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) versée aux CHU, à savoir 4,1 Md€ sur les 7,5 Md€ attribués aux hôpitaux publics, soit 54,4 %. Elle note, par ailleurs, que la partie de ces fonds qui constitue l’aide à la contractualisation (AC) a ces dernières années plus pour objet d’atténuer les tensions budgétaires des établissements les moins productifs que de financer des surcoûts de charges d’amortissement liées à des investissements spécifiques.
Des recommandations en 4 points
Face à ce constat, la Cour estime que la dynamique d’efficience est « insuffisamment enclenchée » même si elle note, par ailleurs, « l’amorce récente d’une gestion plus rigoureuse » et formule des recommandations qui tiennent en quatre points, à savoir :
- « Standardiser au niveau national les critères permettant de valoriser les missions d’intérêt général (MIG) les plus importantes… »
- « Redéfinir le dispositif des aides contractuelles et son suivi de façon à mettre fin à des financements accordés dans le seul objectif de minorer le montant des déficits. »
- « Être nettement plus sélectif dans l’attribution des financements des MERRI… »
- « Établir une méthodologie commune aux ARS et aux établissements permettant une mesure objective des efforts d’organisation et de gestion réalisés… »
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