Le principe de la publication obligatoire d’indicateurs qualité, à destination des usagers, avait été posé par la loi HPST (art. 5-I, modifiant l’art. L6144-1 CSP).

Analyse de la qualité – Pendant la dernière décennie, les hôpitaux se sont lancés dans une analyse de plus en plus poussée de la qualité des prestations de santé et d’efficience. Les CHU se sont dotés de « directions de la qualité » dont la principale activité est de mettre en place les indicateurs de mesures de performances. Des procédures d’accréditation et de certification ont été mises en place. Près de 3.000 établissements de santé français ont reçu leur première visite de certification et se sont engagés dans une démarche continue d’amélioration de la qualité. La version V1 de cette certification s’est achevée fin 2006. Une version nouvelle V3 est en cours de mise en œuvre. La certification s’appuie sur des critères définis par la Haute Autorité de santé (HAS) : 159 critères sont inclus dans la V2 bis. Les indicateurs développés ont été conçus essentiellement dans le cadre du programme de recherche Compaqh (Coordination pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière).

L’analyse de la qualité au travers d’indicateurs – Le but est de définir et de tester des indicateurs de qualité des soins afin de pouvoir les généraliser au sein des établissements de santé. Trente-sept indicateurs ont déjà été expérimentés et la généralisation de certains d’entre eux à l’ensemble des établissements a débuté. La HAS et le ministère de la Santé ont décidé de collaborer afin de développer les indicateurs de façon cohérente. En particulier, le ministère s’est intéressé aux indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales, en les redéfinissant pour pouvoir comparer et classer les établissements. Les indicateurs étudiés concernent notamment les thèmes suivants :

• la tenue du dossier du patient ;
• la traçabilité de l’évaluation de la douleur ;
• le délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation ;
• la traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels ;
• la tenue du dossier anesthésique ;
• le respect des recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge de l’infarctus du myocarde après sa phase aiguë.

Les différentes étapes de conception d’un indicateur sont définies ainsi :

• définition et conception : rédaction d’un cahier des charges, taille d’échantillon, population de référence ;
• test de l’indicateur : étude de la capacité des établissements à recueillir les données ;
• actualisation : discussion des données recueillies avec les professionnels, actualisation des outils de recueil ;
• test de qualité des indicateurs : reproductibilité, pertinence ;
• validation de l’indicateur par un nouveau panel de professionnels à partir des nouvelles mesures ;
• proposition de généralisation de cet indicateur aux autorités de tutelle.

Une vision internationale – Actuellement, 32 pays participent au programme HCQI (Health care quality indicators project). C’est le plus grand projet de l’OCDE, en nombre de pays participants. La Commission européenne participe au financement de ce programme pour les pays européens qui ne font pas partie de l’OCDE. Aux Etats-Unis, il est possible d’accéder pour une pathologie donnée aux indicateurs concernant cette pathologie des établissements de la région, de les comparer entre eux, de les comparer à la moyenne de l’Etat ou à la moyenne nationale. Ces indicateurs deviennent donc un élément de choix de l’établissement pour le patient. Sans arriver à cette situation, en France, l’objectif affiché est de produire des indicateurs de mesure du niveau de santé de la population et la mise en place d’indicateurs de santé publique (espérance de vie, pathologies les plus fréquentes…).

Des indicateurs rendus indispensables en France dès 2010 – Depuis janvier 2010, les établissements de santé doivent mettre à la disposition du public les résultats de dix indicateurs de qualité : cinq indicateurs « classiques » du tableau de bord des infections nosocomiales et cinq nouveaux indicateurs de qualité de la prise en charge élaborés sous l’égide de la HAS. La ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a indiqué qu’une dizaine d’autres indicateurs était en cours de développement, dans le cadre notamment du projet de coordination pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière (Compaqh), piloté par l’Inserm.

Le président de la Haute autorité de santé (HAS) a indiqué lors d’une conférence de presse qu’il faudrait limiter à une vingtaine le nombre d’indicateurs de qualité des soins mesurés dans les établissements de santé. Ces indicateurs portent sur la tenue du dossier patient, la tenue du dossier anesthésique, la traçabilité de l’évaluation de la douleur, le dépistage des troubles nutritionnels et le délai d’envoi des courriers d’hospitalisation et sont pour le moment appliqués aux établissements de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO).

A terme, le dispositif devrait compter trois catégories d’indicateurs : des indicateurs obligatoires communs à tous les établissements, des indicateurs optionnels « choisis par l’établissement » parmi un panel d’indicateurs testés et validés par les instances reconnues (équipes de recherche, sociétés savantes, collèges professionnels, etc.) et des indicateurs dits « de terrain » élaborés par les établissements eux-mêmes pour un usage interne et non comparatif. Le ministère indique que les résultats des indicateurs optionnels ne seront pas diffusés mais permettront une comparaison entre les établissements de santé participants. La HAS travaille aussi à des indicateurs qui portent sur l’ensemble du parcours de soins pour « essayer d’améliorer le traitement d’une maladie ». Par exemple, outre la check-list sur l’entrée en salle d’opération – qui est obligatoire à partir du 1er janvier 2010 -, la HAS élabore une check-list « pour la pose mais aussi le suivi des cathéters centraux et des chambres implantables ». Cette définition et cette utilisation d’indicateurs sera étendue aux soins de suite et de réadaptation (SSR), à la psychiatrie et à l’hospitalisation à domicile (HAD). Enfin, un indicateur pertinent de mesure de la mortalité dans les établissements de santé devrait être choisi début 2010, ainsi que la méthode de recueil de ces données.

Des réserves se font jour – Les risques existent que les professionnels de santé ne s’intéressent qu’aux mesures des indicateurs (les résultats) et non à ce qui permet leur réalisation (les moyens). La diffusion de ces indicateurs auprès du grand public peut rendre une image faussée et amener à une « fausse transparence » en valorisant tel aspect de la prise en charge et en faisant l’impasse sur tel autre, tout aussi important. Il en est ainsi des classements des hôpitaux qui au fil des journaux, varient selon la mise en avant de la satisfaction de tel ou tel critère.

Des sanctions – Le décret n°2009-1763 introduit dans le code de la santé publique un article D6111-23 relatif à la mise à disposition du public des indicateurs qualité et aux sanctions applicables si cette obligation n’est pas satisfaite.

Procédure de sanction
a) Constat de l’absence ou de l’insuffisance de publication
Il appartient au directeur général de l’Agence régionale de santé de constater que les indicateurs soit ne sont pas publiés, soit le sont de façon incomplète ou insuffisante.

b) Mise en demeure
Dans un premier temps, le directeur général de l’ARS adresse au directeur de l’établissement défaillant une mise en demeure d’assurer la publication des indicateurs dans un délai de trois mois. S’il ne peut déférer à cette mise en demeure, le directeur de l’établissement présente au directeur général de l’ARS, avant l’expiration du délai, ses observations et les mesures qu’il s’engage à mettre en œuvre pour remédier aux manquements constatés. Le directeur général de l’ARS arrête, au vu de ces observations et engagements, les mesures appropriées.

c) Sanction
En cas d’insuffisance persistante de la publication ou de non-respect des engagements pris à la suite de la mise en demeure, le directeur général de l’ARS peut prononcer une sanction financière. Cette décision doit être motivée et publiée.

Sanction applicable
Il s’agit d’une sanction financière d’un montant plafonné à 0,1% des recettes totales d’assurance maladie de l’année en cours pour les établissements sous dotation, ou dans la même limite du produit des prestations d’hospitalisation. Cette sanction est portée à la connaissance des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les conditions de publication des indicateurs ont été déterminées par l’arrêté ministériel du 30 décembre 2009. Les indicateurs doivent être mis annuellement à la disposition du public.

Publication des indicateurs – Sur le site Internet, le ministère de la santé publie les résultats nationaux de ces mêmes indicateurs à des fins de comparaison pertinente.

Dans les deux mois suivant la publication annuelle ministérielle, les établissements sont tenus de mettre leurs propres indicateurs à la disposition du public, comportant les éléments de comparaison avec les indicateurs nationaux.
L’arrêté ministériel ne détermine pas les modalités concrètes de mise à disposition du public. Il ne s’agit pas de la publication d’un acte administratif, au sens de l’article R6143-38 CSP (délibérations, décisions notifiées ou publiées par voie d’affichage ou d’insertion au Recueil des actes administratifs de la préfecture). Les établissements disposent donc d’une certaine marge de liberté pour la mise à disposition du public : affichage dans des lieux de passage, insertion dans le livret d’accueil, distribution dans les pôles d’accueil ou dans les services d’un feuillet ou d’un fascicule, publication dans la presse locale, création d’une page dédiée dans le site Internet de l’établissement. L’important sera alors d’assurer la traçabilité de la mise à disposition du public : supports utilisés, dates de diffusion ou d’affichage pour en rendre compte à l’Agence régionale de santé.