Services autonomie à domicile : la réforme se joue sur le terrain de l’intégration réussie

Faut-il passer de la fusion à la coopération pour préserver la logique de parcours coordonné ?

Régine Roche : La fusion est requise pour constituer un SAD mixte, mais ne garantit pas à elle seule la continuité des parcours. L’enjeu est d’évaluer l’intégration sur les relais effectifs, la coordination et la qualité des prises en charge. Au 1^er mars 2026, parmi les 2 159 SSIAD recensés, seuls 201 avaient constitué un SAD mixte au sein d’une même entité juridique et 86 par convention. Ces données montrent que le rapprochement entre l’aide et les soins emprunte plusieurs formes, sans se limiter à la fusion au sein d’une même entité juridique. Comme le relève la Cour des comptes, une restructuration peut défaire une coopération déjà opérationnelle tout en visant à en créer une nouvelle. Les Pays-Bas montrent que la bonne unité d’intégration n’est pas nécessairement la personne morale. Elle peut être le parcours, à condition que les partenaires partagent l’évaluation, l’information utile, les engagements de délai et la responsabilité du relais.

Comment éviter les ruptures de parcours, avec les CPTS, les DAC et l’HAD ?

Régine Roche : L’accès à un SSIAD nécessite un délai médian de 61 jours après un séjour en médecine. Le domicile compte de nombreux dispositifs destinés à faciliter la coordination du parcours de soins : SAD, HAD, DAC, CRT, CPTS. Malgré leurs missions distinctes, leur pluralité ne garantit pas toujours une articulation effective des acteurs de la prise en charge. Nous proposons de désigner par bassin un coordinateur territorial unique des parcours gérontologiques, adossé au centre de ressources territorial. Le SAD s’adresserait à lui dès qu’il repère une fragilité ; il organiserait le relais avec l’acteur compétent, sans s’y substituer. Chaque sortie complexe aurait un référent nommé et une procédure en quatre temps : évaluer les besoins, désigner le référent, confirmer la date du relais, vérifier qu’il a eu lieu. Un système d’information partagé, limité aux informations nécessaires, suivrait les interventions, les refus et les alertes. L’évaluation serait jugée sur les relais effectifs à J+ 1, J+ 7 et J+ 30, avec motif codé de chaque échec, refus sans solution alternative, interventions non réalisées, réhospitalisations à 30 jours, passages aux urgences et entrées en établissement faute de solution à domicile.

Quelle autonomie retrouvée, avec une IA encadrée ?

Jean-Luc Stanislas : L’autonomie, c’est garder la main sur son quotidien : l’heure du lever, l’intervenant, la place des proches. Or l’effectivité des plans d’aide de l’APA n’atteignait que 73,2 % en 2023 dans les départements étudiés par la Cour des comptes ; les aidants comblent l’écart. L’IA peut repérer une fragilité ou sécuriser la vie à domicile, à quatre conditions : information et consentement de la personne, données limitées au strict nécessaire, supervision humaine de chaque alerte, évaluation en conditions réelles avant généralisation. Une alerte n’est pas un diagnostic. Le règlement européen sur l’IA laisse le temps de bien faire : les obligations des systèmes à haut risque sont reportées à décembre 2027. Une IA encadrée accompagne la personne ; une IA laissée à elle-même la surveille.

L’IA peut-elle améliorer la qualité de vie au travail des professionnels du domicile ?

Régine Roche : La Drees estime qu’il faudrait entre 150 000 et 200 000 emplois supplémentaires d’ici 2050. L’offre existe sur le papier ; elle manque de bras, surtout dans les territoires ruraux. Rapprocher l’aide et le soin passe par des transmissions communes, des binômes sur les situations lourdes et une formation partagée.

Jean-Luc Stanislas : L’IA peut alléger les tournées, les transmissions et les plannings, si le temps gagné revient à la relation et ne sert pas à ajouter des visites. Cette règle doit être écrite avant le déploiement, puis vérifiée à six et douze mois avec les équipes : charge administrative, absentéisme, renouvellement des effectifs.

Comment garantir un modèle économique soutenable et un accès équitable pour les familles ?

Régine Roche : La réforme se heurte à une contradiction majeure : encourager le maintien à domicile tout en fragilisant son financement. Si les soutiens publics affichent 10,7 milliards pour l’aide à domicile et 5,4 milliards pour les soins, la réalité est tout autre. Dans l’échantillon de l’ADMR, le tarif horaire ne couvrait que 79 % du coût en 2024, laissant un reste à charge APA moyen de 188 euros par mois. À la différence de notre système, l’Allemagne assume explicitement ce risque financier : son assurance dépendance n’absorbe pas l’intégralité des coûts réels, affichant clairement la part laissée aux ménages. Le PLFSS 2027 déposé le 1^er octobre prévoyait + 2,5 % pour les dépenses de la branche Autonomie et seulement + 0,6 % pour les concours aux départements, avec un recentrage de l’APA. Rejeté en première lecture par l’Assemblée nationale le 23 octobre, son examen est prévu au Sénat à partir du 9 novembre. Quelle que soit l’issue de la procédure, la liberté tarifaire préconisée par la Cour des comptes exige de strictes garanties : un plafond national opposable du reste à charge, la transparence des coûts et l’interdiction de sélectionner les bénéficiaires selon leur solvabilité.

Jean-Luc Stanislas : Les personnes vivant à domicile avec un besoin d’aide passeraient de 1,49 million en 2025 à 1,85 million en 2035. Trois questions restent à trancher : qui pilote, comment mesurer, qui paie. Le domicile est le premier lieu de soin des Français âgés. Il est temps que l’organisation du système en tienne compte.

Sources :

• La réforme des services autonomie à domicile, Cour des comptes, juillet 2026.
• Études et Résultats n° 1365, Drees, février 2026.
• Règlement (UE) 2026/1744 du 8 juillet 2026.
• BMG, « Pflegeversicherung » (assurance à prestations partielles) ; Destatis, comm. n° 478, 18 décembre 2024.
• PLFSS 2027, n° 3211, version déposée le 1^er octobre 2026.