Evaluation et qualité en établissement social et médico-social

 
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Partie 7 - Mettre en place un dispositif d'écoute et d'information pour les usagers
Chapitre 1 - Concevoir et mettre en place un système d'information

7.1/2 - Les fonctions du dossier de l'usager

Recueil d'éléments

Le dossier est à la fois la mémoire des actions entreprises et un outil de suivi. Il est indispensable à toute structure sociale ou médico-sociale, afin de conduire, suivre et évaluer les prestations ou activités qui y sont délivrées. Ce dossier est en résumé le recueil de tous les éléments permettant de rendre compte de la situation (administrative, technique, éducative, judiciaire ou médicale) d'un accueilli.

Il est généralement divisé en quatre parties (administrative, soins infirmiers, judiciaire, médicale) : les autres classifications sont laissées à l'initiative des établissements et services. Des sous-dossiers peuvent également, au besoin, être créés.

Un dossier unique

Ne peuvent coexister deux sortes de dossiers tels qu'un dossier officiel (usager) et officieux (professionnel). Ainsi, les notes, brouillons ne peuvent être conservés dans le dossier de l'usager. Seuls les documents finalisés ayant un lien ou une incidence sur le projet personnalisé peuvent y être intégrés.

Les éléments du dossier usager pouvant être lus par l'usager, les écrits doivent être précis, neutres, clairs et lisibles. Ils doivent également éviter tout jugement, ou interprétation.

Les informations « secrètes »

Le secret professionnel est défini par l'article L. 226-13 du Code pénal. Il n'existe aucune liste exhaustive des professionnels astreints au secret professionnel. Il est donc important de vérifier, pour chaque situation professionnelle, les contraintes réglementaires qui existent et leur portée sur les pratiques en vigueur.

Remarque

Le dossier n'appartient pas plus à l'établissement qu'à l'usager : l'usager a le droit de consulter toute information formalisée le concernant et l'établissement est responsable de la création, de la gestion et de l'archivage du dossier (source : « Dossier de l'usager : guide de recommandations de bonnes pratiques » de la DGAS).

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