Alzheimer : le rôle des hôpitaux locaux dans la prise en charge de la maladie

Personnes âgées

La Fondation Médéric Alzheimer vient de publier une enquête sur la prise en charge des personnes atteintes de troubles cognitifs dans les établissements de santé de proximité.

En partenariat avec l’Association nationale des centres hospitaliers locaux (ANCHL), l’Association nationale des médecins généralistes d’hôpital local (AGHL) et la Fédération hospitalière de France (FHF), la Fondation Médéric Alzheimer a réalisé une enquête pour mieux connaître et valoriser l’organisation des centres hospitaliers locaux, les moyens mis en œuvre et les pratiques professionnelles développées pour prendre en charge les personnes atteintes de troubles cognitifs. Rendue publique courant décembre, celle-ci décrit la façon dont ces établissements s’inscrivent dans la filière gériatrique, plus particulièrement dans la filière Alzheimer, du territoire où ils sont implantés (collaboration avec les autres établissements de santé, avec le secteur médico-social, la médecine de ville et les services à domicile).

L’enquête a recueilli la participation de 30 % des 287 centres hospitaliers locaux interrogés. Par rapport à la répartition des capacités d’hospitalisation, les 87 établissements répondants apparaissent représentatifs de l’ensemble des centres hospitaliers locaux.

Une offre de proximité

Selon une circulaire du 28 mai 2003, « l’hôpital local est un établissement public de santé à part entière. Pour autant, parallèlement à sa vocation sanitaire, cet établissement développe des activités médico-sociales. Il constitue un premier niveau de prise en charge. Il dispense des soins à une population vivant à domicile, dans une zone géographique de proximité, grâce aux services de médecine, de soins de suite et de réadaptation, et aux services d’hospitalisation, de soins, d’aide ou de soutien à domicile (SSIAD, HAD…) ». Les résultats de l’enquête illustrent cette proximité géographique par rapport à la population environnante. La possibilité offerte à leurs patients d’être hospitalisés près de leur domicile et de leur famille est soulignée comme un de leurs atouts par 98 % des établissements répondants. Les centres hospitaliers locaux sont situés, en moyenne, à moins de 31 km du centre hospitalier de référence le plus proche. Cette distance varie cependant en raison de leur implantation inégale sur le territoire français.

Une patientèle âgée

Dans ces établissements, localisés majoritairement en milieu rural et dépourvus de plateau technique, l’accueil des personnes âgées représente l’activité prédominante. Un rapport de la Cour des comptes de 2013 confirme que ceux-ci accueillent des patients en moyenne plus âgés que les autres établissements de santé (77 ans en médecine, 79 ans en SSR). Au-delà de l’âge, l’enquête a essentiellement analysé la problématique de la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, dont la prévalence semble élevée dans les centres hospitaliers locaux. De fait, les établissements répondants estiment que 37 % de leurs patients sont atteints de troubles cognitifs. Ces derniers présentent fréquemment une perte d’autonomie incompatible avec leur maintien à domicile : 40 % d’entre eux étaient en attente d’une place d’hébergement en Ehpad ou en soins de longue durée au moment de l’enquête.

Le recours à la médecine générale

Les centres hospitaliers locaux ont recours à des médecins généralistes libéraux, qui représentaient à l’origine la totalité de leurs effectifs médicaux et, aujourd’hui encore, l’essentiel. Cette situation établit un continuum entre ces établissements et la médecine de ville, le même médecin suivant le patient en ambulatoire et à l’hôpital. Cette spécificité a été soulignée par les répondants à l’enquête comme l’un des principaux atouts de ces établissements (59 % l’ont estimé important ou très important).

Des établissements dotés d’une double mission

Les résultats de l’enquête concernant la prise en charge des patients atteints de troubles cognitifs sont cohérents avec la double mission de premier recours et de relais des plateaux techniques assurée par les centres hospitaliers locaux. Pour 85 % d’entre eux, ces patients proviennent, très fréquemment ou fréquemment, d’une structure d’amont (centre hospitalier hors service d’urgences) et, pour 43 %, d’un service d’urgences d’un autre établissement. Par ailleurs, 69 % des répondants reçoivent fréquemment ces patients en provenance directe de leur domicile. À leur sortie d’hospitalisation, la destination des personnes atteintes de troubles cognitifs se  répartit dans des proportions voisines entre le retour à domicile et l’admission en établissement d’hébergement médico-social. Ainsi, l’enquête met en évidence le rôle charnière des centres hospitaliers locaux dans le parcours de santé des personnes atteintes de troubles cognitifs, entre les établissements dotés d’un plateau technique et le domicile ou l’hébergement médico-social.

Compte tenu de la fréquence des institutionnalisations à la sortie de l’hospitalisation, les délais d’attente pour un hébergement apparaissent au premier plan des difficultés rencontrées avec les personnes atteintes de troubles cognitifs : 85 % des établissements répondants les mentionnent comme très fréquentes ou fréquentes. Au regard de l’impact de ces délais sur les durées d’hospitalisation, près des trois quarts (72 %) des établissements ayant répondu à l’enquête expriment le besoin de règles de financement moins contraignantes.

Les moyens mis en œuvre

Parmi les moyens déployés par les centres hospitaliers locaux, la formation du personnel constitue un enjeu majeur. Ainsi, 92 % des établissements répondants ont formé tout ou partie du personnel des services de médecine et de SSR à la prise en charge et à l’accompagnement des personnes atteintes de troubles cognitifs.

Malgré cela, plus de 80 % des répondants ont exprimé le besoin d’une meilleure adéquation des effectifs à la lourdeur de la prise en charge des personnes atteintes de troubles cognitifs. En plus de la formation du personnel, ces établissements se sont dotés de dispositifs et d’équipements spécifiques à la prise en charge de cette population. Plus d’un centre hospitalier local sur dix dispose d’une consultation mémoire. Près des deux tiers des répondants à l’enquête ont équipé leurs locaux de dispositifs destinés à prévenir les fugues (bracelets, digicode, vidéo-surveillance…). Dans le secteur médico-social, le volet qualitatif de l’enquête montre des investissements dans les dispositifs destinés aux résidents atteints de la maladie d’Alzheimer : unités d’hébergement spécifiques, unités d’hébergement renforcé (UHR), pôles d’activités et de soins adaptés (PASA). Des établissements se sont également engagés dans la prise en charge spécifique à domicile, avec des équipes spécialisées Alzheimer (ESA), et dans l’aide aux aidants, via des plateformes d’accompagnement et de répit.

Paradoxe : bien que leur activité soit majoritairement gériatrique, les centres hospitaliers locaux sont peu dotés en gériatres (125 gériatres ont été recensés au plan national en 2015, soit 6 % des effectifs médicaux). Le manque de ressources médicales spécialisées est ressenti comme une difficulté fréquente par plus de la moitié des répondants à l’enquête. Ce faible effectif de gériatres est à mettre en regard du résultat de l’enquête concernant la pratique d’une évaluation gériatrique globale, qui n’est systématique que dans un quart des établissements. Toutefois, l’enquête révèle que les troubles cognitifs détectés font l’objet d’explorations complémentaires, de façon systématique ou fréquente, dans près des deux tiers des établissements.

Si l’évaluation gériatrique est peu réalisée, celle des besoins sociaux des personnes est une pratique fréquente. Ainsi, 59 % des établissements répondants ont déclaré faire toujours appel à une assistante de service social lors de l’admission d’une personne atteinte de troubles cognitifs. Une démarche d’anticipation de l’après hospitalisation, quelle qu’elle soit, est donc largement répandue.

L’enquête de la Fondation Médéric Alzheimer s’est efforcée de préciser le rôle des centres hospitaliers locaux en matière de prise en charge des personnes atteintes de troubles cognitifs, celles-ci représentant une part importante de leur patientèle. « Sur des territoires circonscrits et essentiellement ruraux, leur atout se matérialise par une offre intégrée qui englobe le sanitaire et le médico-social, et des dispositifs spécialisés dont ces territoires sont généralement peu pourvus. Ils sont ouverts sur l’ambulatoire de plusieurs manières : le continuum avec la médecine de ville, le portage de services à domicile pour les personnes âgées et l’adossement à des maisons de santé pluridisciplinaires. En cela, ils peuvent constituer le socle d’une filière gériatrique complète sur leur territoire, territoire dans lequel ils jouent un rôle dynamisant », conclut l’enquête.

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