Le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale (CNLE) a rendu, le 5 juillet, un avis sur l’accès aux soins des plus démunis. Son intitulé est explicite : « Accès aux soins des plus démunis : CMU, ACS, AME, dix ans après, revaloriser et simplifier les dispositifs pour réduire le non-recours à la couverture maladie et améliorer l’accès aux soins des plus démunis ».
Couverture maladie universelle (CMU) et aide à l’acquisition de la complémentaire santé (ACS)
Le bilan régulier du fonctionnement de la couverture maladie universelle (CMU) a permis, plus de 10 ans après sa mise en œuvre, de corriger les idées reçues. A savoir : la CMU coûte cher et constitue un facteur de fraude, ses bénéficiaires ne respectent pas le parcours de soins… Mais, selon le CNLE, des points restent à améliorer comme :
- L’importance du non recours : le dispositif de la CMU-C était initialement prévu pour 6 millions de personnes, alors que le nombre de bénéficiaires au 31 décembre 2010 s’élevait à 4,3 millions, soit plus de 20 % de non recours.
- La persistance des refus de soins de certains professionnels de santé, sur lesquels une observation attentive doit être renforcée, avec des moyens d’évaluation adéquats et des réponses appropriées et efficaces.
Parallèlement, le dispositif de l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé (ACS) a été mis en place, au 1er janvier 2005, pour favoriser l’acquisition d’une complémentaire santé pour les ménages modestes dont le niveau de ressources se situe au-delà du plafond CMU-C (CMU complémentaire). Celui-ci « n’a pas donné les résultats escomptés », juge le CNLE. À sa création, la population ciblée était de 2 millions. Le nombre de bénéficiaires effectif de l’ACS a lentement progressé, mais son recours reste faible. Seules 535 000 personnes avaient effectivement utilisé leur attestation auprès d’un organisme complémentaire en novembre 2010, soit un non recours de près de 75 %. En cause : le déficit d’information sur le dispositif, sa complexité, le reste à charge et le taux d’effort financier. Et, en dépit des revalorisations successives de l’aide, son plafond demeure nettement inférieur au seuil de pauvreté à 60 % du revenu médian. « Ce qui rend, de fait, inaccessible le recours à une complémentaire santé pour une frange entière de la population », conclut le CNLE. Le différentiel concernerait près de 3,5 millions de personnes. De fait, « un relèvement du seuil d’accès à l’ACS au niveau du seuil de pauvreté à 60 % permettrait de prendre en considération différentes formes de précarité, notamment celle des travailleurs pauvres, des bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) ou des personnes âgées (pour lesquelles le montant des assurances complémentaires, du fait de leur âge, est plus élevé)… »
Aide médicale d’État (AME)
L’aide médicale d’État (AME) est passée, en 1999, d’un système de couverture santé des démunis à un système de couverture santé pour les seuls étrangers démunis sans titre de séjour. « Ceci a entraîné des complexités supplémentaires dans les démarches administratives pour l’accès aux soins de nombreux étrangers, mais également discriminations et suspicions de fraude », explique le CNLE. Les données disponibles montrent des difficultés importantes dans le recours à l’AME. Les abus et la fraude sont pourtant régulièrement évoqués dans les débats parlementaires pour justifier des mesures d’encadrement. « Or, les données citées, notamment durant le débat parlementaire du projet de loi de finances 2011, pour attester de l’ampleur de la fraude se révèlent avoir été mal interprétées et ont biaisé considérablement les faits », dénonce le Conseil.
Le dernier rapport de la mission IGAS-IGF, daté du 24 novembre 2010, estime que les potentialités de fraudes sont limitées. Les rapporteurs soulignent que « plus qu’un risque d’abus de droit, la question qui se pose est celle d’un risque de renoncement aux soins faute d’insertion et d’inscription dans les démarches d’accès à la protection sociale. » Au final, la mission ne recommande pas la mise en œuvre d’un droit d’entrée à l’AME, « qui lui paraît inadapté, administrativement complexe et porteur de risques sanitaires ».
Les propositions du CNLE
Sur la base de ces observations, le CNLE formule les demandes suivantes :
– La levée immédiate des restrictions à l’AME
« Compte tenu des éléments du rapport IGAS-IGF 2010 venant étayer les constats et observations des acteurs de terrain, professionnels de santé, travailleurs sociaux – éléments qui n’ont pas été mis à la disposition des parlementaires – les mesures d’application de toutes les restrictions issues de la loi de finances 2011 concernant l’aide médicale d’État devraient être retirées immédiatement ».
– La fusion de la CMU et de l’AME
« Compte tenu de la nécessité de simplifier l’accès aux droits pour favoriser la prévention et l’accès aux soins de toutes les personnes démunies vivant sur le territoire, l’AME et la CMU devraient être fusionnées en un seul dispositif spécifique, destiné aux plus démunis. Un dispositif unique permet des économies de gestion, une simplification pour les personnes concernées et les professionnels de santé et une sécurisation du parcours de soins coordonné sans risque de rupture. Ce dispositif doit être ouvert à toutes les personnes résidant sur le territoire, quel que soit leur statut administratif ».
– Une revalorisation immédiate du seuil de la CMU-C
« Pour étendre l’accès à une complémentaire santé à tous ceux qui vivent en-dessous du seuil de pauvreté, le seuil CMU-C devrait être revalorisé à hauteur du seuil de pauvreté à 60 % du revenu médian. Grâce à cette revalorisation, toutes les personnes vivant avec moins de 949 euros/mois bénéficieraient d’une complémentaire santé gratuite ».
– Des mesures pour améliorer le recours aux dispositifs
« Compte tenu des constats de méconnaissance des dispositifs et des démarches à entreprendre pour l’obtention et l’utilisation de la couverture maladie, une information plus large, ciblée et adaptée doit être faite en direction des bénéficiaires potentiels, concernant ces dispositifs et l’organisation du système de santé en général ».
En corollaire : cela appelle à une reconnaissance du rôle des permanences d’accès aux soins et à la santé (PASS) dans l’établissement des droits et dans l’accompagnement vers l’accès aux soins, conformément à l’article 76 de la loi du 29 juillet 1998, avec une allocation de moyens adéquats ;
Il est également préconisé dans ce but que les agents des CPAM assurent des permanences dans les lieux qui reçoivent les personnes en situation de grande précarité ;
Une information sur ces dispositifs, mais aussi sur les liens entre santé et précarité, devrait également être faite auprès des professionnels de santé et du secteur sanitaire et social.
Le CNLE estime que « ces mesures sont nécessaires pour mettre fin aux disparités dans l’accès aux soins et à la prévention et pour que le droit à la protection de la santé et à l’accès aux soins des plus démunis rejoigne le droit commun ».
