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Direction et Gestion d'un établissement social et médico-social

Assurer une prise en charge individualisée de qualité des enfants ou des handicapés.

Le secteur social et médico-social: les chiffres clés

1 - Les dispositifs existants: un système en état d'implosion
- 1.1 - Un public en augmentation constante
  1. Les personnes en situation de handicap En 2017, selon l'OCIRP, il y avait 12 millions de personnes en situation de handicap au sens large du terme: reconnues administrativement, déclarant avoir un problème de santé depuis au moins six mois et rencontrant des difficultés importantes dans leur activité quotidienne ou avoir eu un accident du travail dans l'année. Sont pris en compte: les handicaps moteurs , les handicaps sensoriels (visuel, auditif), les handicaps psychiques , les déficiences intellectuelles, les maladies invalidantes . Les enfants en situation de handicap L'accompagnement des enfants en situation de handicap a subi un bouleversement profond depuis la loi de 2005 et, bien plus encore, avec la démarche d'inclusion qui s'est accélérée depuis 2017. Le «tous à l'école» modifie et va modifier dans les années à venir la situation des ESSMS. La notion de filiarisation va s'estomper. La scolarisation: un changement de paradigme dans le monde du handicap français La scolarisation en milieu ordinaire est désormais mise en œuvre, quel que soit le degré de sévérité du handicap et quelle que soit la nature du handicap (à quelques exceptions près). Il appartient à l'école d'accueillir les enfants en situation de handicap, ce qui ne se fait pas sans difficulté: besoins en formation des enseignants, besoins en accompagnement, gestion de classe, aménagements des contrôles, etc. 350000: c'est le nombre d'enfants ou adolescents en situation de handicap scolarisés à la rentrée 2015, dont 279000 en milieu ordinaire (soit 80%, et 20% en établissement hospitalier ou médico-social). (DARES 2016 – Les chiffres clés de l'aide à l'autonomie 2018, CNSA) On passe à 340000 enfants en situation de handicap scolarisés en milieu ordinaire, 160000 disposaient d'un accompagnement humain (AESH) en 2018, Au 1 er septembre 2019, plus de 360000 enfants en situation de handicap étaient scolarisés en école ordinaire soit environ 80% de la population d'enfants en situation de handicap. La scolarisation se fait désormais dès la maternelle, ce qui marque une avancée certaine de l'inclusion. Remarque Les différents modes de scolarisation au sein des établissements scolaires Les modalités de scolarisation sont diverses: scolarisation individuelle, en classe «ordinaire», ou adaptée, avec ou sans accompagnement par une aide humaine, individualisée ou mutualisée (AESH) ou par un service d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), scolarisation dans le cadre d'un dispositif collectif pour l'inclusion (UEMA, UEEA, ULIS école, collège ou lycée), scolarisation dans le cadre d'une unité d'enseignement délocalisée (ou externalisée). Selon les statistiques de l'Éducation nationale, la plus grande partie des enfants et des jeunes en situation de handicap sont en inclusion scolaire. Ils représentent 2,7% de la population scolaire (ce taux de 2,7% ne représente que les enfants qui font l'objet d'un PPS en inclusion scolaire). Environ 115000 enfants et jeunes se trouvent dans le secteur médico-éducatif et sanitaire. La majeure partie d'entre eux est scolarisée, sur des temps plus ou moins partiels, et certains sont en inclusion «partagée». En les ajoutant à la statistique, on arrive à un taux d'environ 3,7%. Désormais, le «tous à l'école» prévaut pour tous les enfants en situation de handicap. Les plans autisme et la stratégie pour l'autisme ont déterminé la création d'UEMA (Unités d'enseignement en maternelle pour enfants autistes) en 2014. Les UEEA (Unité d'enseignement en élémentaire autisme) ont suivi en 2017-2018 organisées selon le même modèle. Toutefois, le public des élèves avec TSA est hétérogène, il faut prévoir des formes d'accueil variées. Les UEEA sont destinées à accueillir des élèves qui ne sont pas susceptibles d'être orientés en inclusion scolaire, ni même en Ulis. Il peut s'agir d'élèves qui ont été scolarisés en UEMA. La scolarisation des enfants handicapés La dynamique «tous à l'école» ne peut que perdurer. Mais, se pose immédiatement la question de ceux qui ne trouvent pas leur place à l'école: les enfants très jeunes, les adolescents trop sévèrement handicapés pour qui il conviendra de redéfinir les modalités d'accueil ou de retour en EMS. Maternelles Classes ordinaires ULIS EMS État Hospitaliers Total Premier degré 31300 99200 50650 181150 Second degré 98440 41900 140340 70300 8100 9000 enfants situation mixte (EN/ESMS) Autisme UEMA 784 UEEA 700 Étudiants handicapés dans l'enseignement supérieur À la rentrée 2015, 23257 étudiants des établissements d'enseignement supérieur publics se déclaraient en situation de handicap soit 1,22% de la population étudiante. Cet effectif a triplé depuis 2005. À la rentrée 2017, 29989 étudiants en situation de handicap ont été recensés dans les établissements d'enseignement supérieur publics, soit 1,55% de la population étudiante. La situation des étudiants handicapés à l'université Depuis la rentrée 2006, conformément aux dispositions de l'article L.123-4-1 du Code de l'éducation, les établissements d'enseignement supérieur sont chargés de mettre en place tous les accompagnements nécessaires aux étudiants en situation de handicap pour la réussite de leurs études et de leur insertion professionnelle: aides humaines et aides techniques pour l'accès au savoir, aménagement des cursus et des conditions de passation des examens (entrée en vigueur de la loi du 11 février 2005). Un meilleur accès à l'enseignement supérieur et des dispositifs d'aide plus nombreux et mieux connus expliquent la progression du nombre d'étudiants en situation de handicap en Licence. Mais la nature du handicap et le choix des disciplines de formation restent liés: les étudiants présentant des troubles du langage ou de la parole ou des TSA sont fortement sous-représentés en Droit, Économie et Gestion, mais pas les étudiants affectés de troubles moteurs. Parmi les étudiants en situation de handicap, 91% sont inscrits à l'université, parmi lesquels 71% bénéficient d'un plan d'accompagnement de l'étudiant handicapé PAEH (2018) pouvant inclure des aides humaines (preneur de notes, interprètes, codeurs, soutien spécifique), des aides techniques des aménagements de parcours. L'universitarisation Licence Master Doctorat Total Prépa grandes Écoles 1913 (5,5%) Université 24000580 (6%) 6000 (18,9%) 25 (0,5%) 30905 (89,4%) Écoles d'ingénieurs 1384 (4%) Autres 496 Les étudiants en situation de handicap peuvent bénéficier depuis 2011 de contrats doctoraux. En 2020, 25 contrats ont été proposés. Depuis l'année de sa mise en œuvre en 2011, les données sont les suivantes: 696 candidatures 209 contrats ministériels attribués 62% de thèses soutenues (contrats en cours). Le CNAM et le CNRS proposent également des contrats doctoraux. Quand les chiffres ne disent pas tout Un certain nombre d'enfants n'apparaissent pas dans les données de l'Éducation nationale pour différents motifs: Les enfants en situation de handicap accueillis en Wallonie : en décembre 2018 on comptait 1435 jeunes français dans des établissements hébergeurs conventionnés et 2824 dans l'enseignement spécialisé wallon. Les enfants «sans PPS» : certains enfants et jeunes en situation de handicap n'ont pas de PPS. Il peut s'agir d'enfants qui ont un PAP (Plan d'accompagnement personnalisé) ou d'enfants souffrant d'une maladie handicapante ou de longue durée et qui font l'objet d'un PAI (Projet d'accueil individualisé), plutôt que d'un PPS (bien que les deux soient compatibles). D'autres enfants ou jeunes scolarisés dans un établissement hors contrat ne sont pas, eux non plus, inclus dans les statistiques. Parmi eux figurent des élèves qui répondent à la définition «classique» du handicap, en particulier des élèves porteurs de troubles «dys», mais pas recensés comme tels. Or, on ne dispose pas de données chiffrées précises relatives à ces enfants et cela ajoute encore à la confusion. La scolarisation est-elle la réponse inclusive absolue? Les conditions difficiles et parfois catastrophiques de certaines inclusions (enfants atteints d'un autisme sévère, comportements à problèmes, surdi-cécité, etc.) mettent les enfants en situation de handicap en danger, les enseignants en échec et la plupart des parents en questionnement. Les difficultés de certaines inclusions scolaires sont plus ou moins occultées pour diverses raisons: La demande des familles d'une scolarisation en milieu ordinaire. Mais l'école ne leur suffit pas. Certaines familles exigent la scolarisation de leur enfant en classe ordinaire malgré les préconisations d'orientation en classe spécialisée et en dépit de l'existence d'une ULIS dans l'école. La demande des instances internationales (ONU, Unesco, Europe) d'inclusion scolaire et sociale de tous les enfants en situation de handicap. Pour les instances gouvernementales se pose aussi le différentiel des coûts: le coût de la scolarité d'un enfant est de 6300 €/ an / élève à l'école élémentaire. C'est-à-dire de 6 à 11 fois moins élevés qu'en EMS (entre 39000 € et 72000 €/ an pour un enfant atteint de TSA). Les IME ont des listes d'attente importantes, il est plus facile d'obtenir une place à l'école. Mais l'inclusion a des limites: elle est censée favoriser la socialisation et l'apprentissage. Or, pour un enfant de cinq ans qui est d'un niveau développemental très bas – moins de deux ans – avec une pathologie lourde, la maternelle semble peu adaptée. On peut estimer que l'inclusion est probablement mise en place trop tôt dans la vie de cet enfant (à partir de 2 ans selon les derniers arrêtés). Cela va plutôt engendrer un mal-être important chez ce dernier. Et cela aura également des répercussions négatives sur la dimension pédagogique des classes d'accueil et un épuisement des enseignants et des AESH (Accompagnant d'élève en situation de handicap) qui doivent aider TOUS les enfants en même temps. Comment l'école peut-elle prendre en compte l'ensemble des impératifs: handicap sévère, exigences pédagogiques, place des autres enfants, place de la famille de l'enfant handicapé, place des autres familles? Des questions auxquelles il faut rapidement donner des réponses Comment se fera la coopération entre les équipes enseignantes, EMS et les rééducateurs? Comment va se passer le transfert des moyens d'accompagnement du médico-social vers l'école? Qui assumera la partie purement éducative des apprentissages à l'autonomie et où se dérouleront ces apprentissages? Que vont devenir les enfants et les jeunes en échec scolaire? Retour vers un EMS? En famille? Qui va se charger de la formation professionnelle des jeunes handicapés? Les CFA? Les SIPFP? Les lycées professionnels? Que vont devenir les jeunes qui sont incapables de travailler, même en milieu protégé? Retour en établissements? En famille? Comment va s'organiser l'accompagnement des écoles et des familles, surtout avec des enfants lourdement handicapés ou présentant des comportements à problèmes? Y aura-t-il enfin des aménagements d'horaire ou des remplacements des enseignants lors des réunions sans empiéter sur les temps scolaires des élèves ordinaires? À noter La scolarisation des enfants et des jeunes handicapés entraîne inévitablement une modification fondamentale de la structure politico-sociale du monde du handicap français. Les adultes en situation de handicap: un public en augmentation constante 730000 personnes cumulent 3 formes de handicap: ressenti du handicap, limitation fonctionnelle et reconnaissance administrative. ( Enquête Handicap-Santé 2008-2009, volet ménages, INSEE – Les chiffres clés de l'aide à l'autonomie 2018, CNSA) L'emploi des adultes en situation de handicap – 2,7 millions: c'est le nombre de personnes en âge de travailler (15 à 64 ans) qui sont bénéficiaires d'une reconnaissance administrative d'un handicap ou d'une perte d'autonomie. ( Enquête emploi 2015; INSEE, DARES) 938000: c'est le nombre de personnes en situation de handicap qui sont bénéficiaires d'une reconnaissance administrative du handicap et occupent un emploi, soit un taux d'emploi de 35% . 24% ont une qualification niveau Bac ou plus (alors que 49% de la population a un niveau d'études supérieur). 70% d'entre elles travaillent dans le privé. 119051 personnes travaillent en ESAT et 34229 dans une entreprise adaptée. En 2017, +3,5% d'embauches étaient accompagnées par Cap Emploi, soit un total de 84155 personnes, dans le privé (79%) et dans le tertiaire (87%). Les entreprises de moins de 20 salariés n'hésitent pas à les recruter (48% des emplois). Les CDD de moins de 3 mois dominent (28%) et les CDI ne représentent que 19% des embauches (15718). L'accès au monde du travail est difficile pour de multiples raisons Ce sont les suivantes: Faiblesse des formations. Préjugés du milieu du travail «ordinaire». Lourdeurs des démarches administratives. En outre, les licenciements abusifs sont fréquents. De fait, ni le public, ni le privé ne jouent réellement la carte de l'insertion professionnelle. Les demandeurs d'emploi 513505 personnes en situation de handicap sont sans travail soit +4,7% par rapport à 2016 (fin 2017). 49% de ces demandeurs d'emploi ont 50 ans et plus (contre 25% pour la population globale). 57% sont sans emploi depuis 1 an (45% pour la globalité des demandeurs), et ils restent plus longtemps au chômage: 804 jours contre 602 pour les valides. Enfants et adultes bénéficiaires de prestations 272000 bénéficiaires de l'Allocation d'éducation de l'enfant handicapé versée par la CAF ( AEEH ) fin 2017, ( CNAF et CCMSA, 2018 ). Or il y en avait 170000 en 2010. 349188 allocataires de la Prestation de compensation du handicap ( PCH ) ou de l'Allocation compensatrice pour tierce personne ( ACTP ), fin 2016 ( DREES, 2018 ) contre 160000 en 2010. 1130000 bénéficiaires de l'Allocation aux adultes en situation de handicap versée par la CAF ( AAH ) (850000 en 2010). Les adultes en situation de handicap accueillis en Belgique On constate ces dernières années une augmentation du nombre de personnes en situation de handicap accueillies en Belgique facilitée par l'accroissement du nombre d'établissements wallons créés à cette intention et le manque de place pour les adultes en France. Au 31 décembre 2017, 6109 personnes en situation de handicap adultes étaient accompagnées par une structure wallonne, dont 3188 relevant d'un financement par l'Assurance maladie, 190 établissements wallons accueillent majoritairement une population de personnes adultes handicapées françaises (financements AM et départements confondus). En 2018 ces données sont constantes: plus de 8000 adultes sont accueillis en Wallonie, faute de place dans les établissements français ou parce que les prises en charge proposées ne correspondent pas à ce que souhaitent les familles soit en accueil de jour (335), soit en résidence (7500) soit en accueil/hébergement (190). Malgré les évolutions survenues à la suite du Rapport Piveteau «Zéro sans solution» (2014) la filière wallonne existe toujours. Les personnes âgées handicapées: une problématique à traiter pour le secteur médico-social Grâce aux progrès de la médecine, à une éducation adaptée et un environnement positif, l'espérance de vie des personnes en situation de handicap augmente de façon très sensible. La qualité des soins, l'éducation et la qualité de vie font que les personnes en situation de handicap deviennent désormais des seniors. La nécessité de créer des structures adaptées se fait ressentir depuis trois décennies. Le vieillissement des personnes en situation de handicap accueillies dans les structures pour adultes s'accentue. Repérages des besoins et enjeux des adaptations Cette problématique des personnes en situation de handicap âgées a commencé à être repérée chez les ouvriers des ESAT devant prendre leur retraite à l'âge de 60 ans. Un premier problème se posait pour ceux accueillis en foyer d'hébergement car les départements, soit refusaient leur maintien dans les foyers réservés selon eux aux ouvriers des ESAT), soit acceptaient à titre dérogatoire leur maintien pour une période déterminée dans l'attente d'une solution alternative. Les foyers de vie ont rencontré le même problème avec les résidents atteignant 60 ans. Il y avait un vide juridique relatif à ces établissements quant à la situation des personnes âgées handicapées. Pour les maisons d'accueil spécialisées, les textes les régissant prévoient un maintien au-delà de 60 ans. Le vieillissement de la population et celui des personnes en situation de handicap sont deux problématiques parallèles mais qu'on ne peut confondre malgré des caractéristiques communes liées à l'âge et à certaines pathologies. Dans la population française, l'avancée en âge se traduit par des déficiences sensorielles (surdité, déficiences visuelles), des troubles moteurs, etc. Mais pour les personnes en situation de handicap, on constate souvent un accroissement des déficiences antérieures, auxquelles peut se surajouter un vieillissement précoce, ce qui peut entraîner une rupture de parcours et des réorientations brutales (Rapport P. Gohet: L'avancée en âge des personnes en situation de handicap, 2013). L'accueil en maisons de retraite ou en EPHAD accueillant des gens âgés a été tenté. Mais il a vite montré ses limites car des problèmes de cohabitation (personnes âgées/personnes en situation de handicap) sont apparus. Dans son étude le GEPSO (2013) précise que la cohabitation personnes âgées/personnes en situation de handicap s'avère difficile «dans un établissement sur deux, les troubles du comportement peuvent provoquer rejet, stigmatisation, l'incompréhension face à certaines attitudes tant de la part des personnes âgées que de leur famille, mais aussi la différence d'âge, donc de rythme – les personnes en situation de handicap faisant moins d'activités s'ennuient davantage –, ainsi que des problèmes de communication entre personnes âgées et personnes en situation de handicap». Évolution du pourcentage de personnes âgées accueillies en ESMS en 2010 et 2014 (DREES) Établissements des 50 ans et + En 2010 des 50 ans et + En 2014 des 60 ans et + En 2010 des 60 ans et + En 2014 Durée moyenne de séjour 2010 (en années) Durée moyenne de séjour 2014 (en années) Foyer de vie 31 35 8 11 13 10 Foyer d'hébergement 25 27 3 4 15 11 MAS 31 37 8 12 13 10 FAM 37 43 12 16 11 8 Foyer d'accueil polyvalent 41 32 9 10 15 9 La part des personnes de 50 ans ou plus parmi les personnes accueillies dans les MAS et FAM, ou accompagnées par les SAVS et SAMSAH, est en forte hausse par rapport à 2010 (+5 ou 6 points). Le résultat est similaire pour les personnes âgées de 60 ans ou plus. Les plus de 60 ans sont proportionnellement moins nombreux dans les établissements médico-sociaux. Une partie d'entre eux est accueillie dans des établissements d'hébergement pour personnes âgées: c'est particulièrement vrai pour les adultes sortant de foyers occupationnels, de vie ou polyvalents et de foyers d'hébergement respectivement 42% et 37% (Bergeron, Eideliman Résultats de l'enquête ES-Handicap 2014). Pour les MAS, en raison des pathologies lourdes, le pourcentage de décès est très important: 67% pour les 50 ans et + et 69% pour les 60 ans et +. Pour les FAM, les chiffres sont un peu inférieurs (45% pour les 50 ans et + et 49% pour les 60 ans et plus). L'évolution prévisible dans le domaine du handicap On peut estimer, d'un point de vue prospectif, qu'un système à deux vitesses va peu à peu se mettre en place: Les adultes en situation de handicap qui vont pouvoir mener une vie autonome ou semi-autonome, qui pourront travailler dans le milieu ordinaire ou protégé. Et les adultes avec une très faible autonomie, continueront d'avoir besoin d'un accompagnement constant. Pour ceux-ci, il faut dès à présent envisager la création de microstructures, à l'exemple du modèle scandinave.
  2. Personnes âgées La majorité des personnes âgées vieillissent dans de bonnes conditions d'autonomie. À 80 ans, presque tous les seniors vivent à domicile. Seuls 8% des plus de 60 ans sont dépendants et 1 personne de plus de 85 ans sur 5 (20%). L'âge moyen de perte d'autonomie est de 83 ans. En 2020, plus de 17 millions de personnes ont 60 ans et plus. En 2018, la France comptait 13,1 millions de personnes de 65 ans ou plus, soit un habitant sur cinq. Alors qu'elles n'étaient que 10623000, dix ans plus tôt. Selon les données de l'INED, quatre millions de personnes ont entre 60 et 64 ans. Si actuellement 13453335 personnes ont 65 ans ou plus, parmi lesquelles 6247888 ont plus de 75 ans, elles seront 20 millions en 2030 et près de 24 millions en 2060. Le nombre des plus de 85 ans passera de 1,6 million aujourd'hui à 5 millions en 2060. Selon la DREES, 85 ans et 9 mois était l'âge moyen d'un résident à son entrée en EHPAD en 2015 (enquête EHPA). Les femmes sont majoritaires. En 2018, elles représentent 57% des personnes de 65 ans ou plus. Elles sont plus souvent seules que les hommes; 91% d'entre elles n'ont pas de conjoint. La dépendance Accueil en établissement Les résidents sont de plus en plus âgés: la moitié avait plus de 87 ans et 5 mois en 2015 contre 86 ans et 5 mois fin 2011. Huit sur dix sont accueillis en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). La population des établissements d'hébergement pour personnes âgées est en renouvellement permanent. Ainsi, un quart des personnes accueillies au 31 décembre 2015 étaient arrivées dans l'établissement au cours de l'année; 55% venaient de leur domicile ou de celui d'un proche. Un tiers des personnes ayant rejoint un établissement en 2015 l'ont quitté la même année (décès). Les personnes accueillies en 2015 sont plus dépendantes qu'en 2011: plus de huit sur dix sont classées en GIR 1 à 4 et 93% des résidents n'étant pas hébergés en logement-foyer ont besoin d'une aide à la toilette. Enfin, parmi les résidents, près de 260000 souffrent d'une maladie neurodégénérative. Le maintien à domicile 83% des Français souhaitent vieillir à domicile. L'âge moyen de la perte d'autonomie est de 83 ans. Plus de 60% des personnes dépendantes vivent à domicile. Le maintien à domicile permet à la personne âgée: – de continuer à vivre chez elle avec les aides et moyens nécessaires et adaptés, – de pouvoir se déplacer en toute autonomie à l'extérieur de son domicile et de maintenir des liens sociaux. Mais avec 9000 décès par an suite à des chutes à domicile, vivre à domicile est un véritable défi. Les solutions pour vivre à domicile sont nombreuses: des actions de prévention pour rester en bonne santé et renforcer l'autonomie grâce à des activités collectives ou individuelles; aménager son logement: renforcer le confort et limiter les risques, les chutes notamment; prévoir des matériels adaptés telle la téléassistance pour garantir la sécurité d'une personne vivant seule; être aidé à domicile (services extérieurs courses ou le ménage, portage de repas, téléassistance…); être soigné à domicile (services de soins infirmiers à domicile, hospitalisation à domicile…). Place des aidants dans le maintien à domicile Selon le ministère de la Santé, il y a: 500000 salariés pour personnes fragilisées; 4,3 millions de personnes aidant à domicile un aîné; 2,8 millions aidant de façon quotidienne. L'aidant et services d' aides à domicile interviennent pour: aider au lever/coucher/transfert; aider à la toilette/à l'habillage; aider au repas; faire les courses. Il existe différents services à domicile pour aider et accompagner la personne âgée à domicile: Les SSIAD (Services de soins infirmiers à domicile) pour prévenir les chutes et prodiguer les soins. Les SAD (Soins à domicile) pour accomplir les soins et hygiène dont prise de médicaments, et traitement des escarres… HAD (Hospitalisation à domicile) qui permet d'assurer les soins médicaux à domicile. Le suivi à domicile des personnes les plus dépendantes nécessite l'intervention de multiples acteurs (SAAD, SSIAD médecin traitant…) et pose la question de l'intensification, de la continuité et de la coordination de l'accompagnement. Les dispositifs renforcés ont pour objectif de répondre à ces problématiques. Parmi lesquelles la maladie d'Alzheimer, le syndrome de Parkinson, etc. La maladie d'Alzheimer représente 50 à 70% des cas de démence. Selon l'Inserm, on dénombre 1300000 personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer (en prenant en compte les personnes plus jeunes), soit 10 hommes pour 15 femmes, c'est-à-dire 10% des personnes âgées de 65 ans et plus. Chaque année, on compte 225000 personnes atteintes en plus, soit 1 nouveau cas toutes les 3 minutes. Après 80 ans les femmes sont plus touchées que les hommes (elles vivent plus longtemps!) Un tiers de celles âgées de 90 ans ou plus en souffrent. Cette fréquence augmente avec l'âge, soit environ 5% des personnes âgées entre 65 et 74 ans, et jusqu'à environ 30% des personnes âgées de 85 ans et plus. 2 à 3 millions de personnes sont directement concernées par la maladie si on inclut les aidants. On estime qu'il y aura 2,1 millions de malades atteint de la maladie d'Alzheimer en 2040 (chez les plus de 65 ans). À noter Le maintien à domicile est un enjeu majeur pour l'État. Une réforme sur le Grand Âge et l'Autonomie est prévue pour l'été 2020. Dans cet objectif, une grande concertation a été lancée par le ministère des Solidarités et de la Santé en octobre 2018. Mais la pandémie du Covid-19 risque de modifier les priorités et les agendas.
  3. ASE Fonctionnement de l'ASE Lorsqu'un enfant est en danger (ou en risque de danger) au sens de l'article 375 du Code civil, le juge des enfants peut être saisi de la situation du mineur, soit par le procureur de la République, soit par le père, la mère ou le tuteur, soit par le service ou la personne auquel il a été confié, soit par le mineur lui-même. Un dossier est alors ouvert par le juge des enfants. Remarque L'AEMO (l'action éducative en milieu ouvert) est une mesure souvent ordonnée par le juge des enfants. L'AEMO a pour objectif d'aider la famille dans son ensemble. Le service mandaté par le juge des enfants a en effet pour mission de rechercher d'où viennent les problèmes et de mettre en place les mesures de soutien appropriées. Dans son jugement, en vertu de l'article 375 du Code civil, le juge indique la durée maximale de la mesure initialement fixée. La mesure ne peut excéder deux années mais peut être renouvelée par une décision motivée. La loi autorise le juge des enfants à désigner pour exercer la mesure d'AEMO « soit une personne qualifiée, soit un service d'observation, d'éducation ou de rééducation en milieu ouvert ». En 2018 • 355000 mesures d'aide sociale à l'enfance (ASE) étaient en cours, soit 3,1% de plus qu'en 2017. 308400 mineurs ont bénéficié d'au moins une prestation ou mesure relevant du dispositif de protection de l'enfance entière (hors Mayotte), ce qui représente un taux de 21‰ des mineurs contre 299600 (20,4‰ des mineurs) en 2016. • 104239 nouveaux mineurs ont fait l'objet d'une saisine d'un juge des enfants, chiffre en très forte croissance (+12,5%, contre +3% en moyenne entre 2011 et 2016). • 53% des mesures d'aide sociale à l'enfance (ASE) consistent en des placements de mineurs, ou des accueils de jeunes majeurs, en dehors de leur milieu de vie habituel. Les autres mesures sont des actions éducatives exercées en milieu familial. Les mineurs non accompagnés Cette augmentation est en corrélation avec celle observée concernant les mineurs non accompagnés reconnus par décision judiciaire qui augmente de 85%. 14908 personnes déclarées MNA en 2017 contre 8054 en 2016. 20900 jeunes majeurs sont concernés par une mesure de suivi, ce qui représente près de 9,0‰ des 18-21 ans, un chiffre en recul par rapport à 2015. Selon la CNSA concernant «les situations cas critiques» montrent que 66% des enfants suivis dans ces commissions sont suivis en protection de l'enfance – toutes mesures confondues de l'aide sociale à l'enfance. Il y a sept fois plus de dossiers concernant un handicap parmi les mineurs accueillis en protection de l'enfance par rapport à la population générale (étude croisée MDPH/ASE). En 2018, comme en 2017, le nombre total de mesures d'ASE progresse de 3,1%, plus fortement qu'au cours des années précédentes: +1,5% en moyenne entre 2006 et 2016. La hausse du nombre d'enfants et de jeunes accueillis est continue (+5,7% en 2018), et en particulier par le fort accroissement du nombre de mineurs non accompagnés (MNA) confiés à l'ASE (+24% en 2018, après plus de 50% en 2017), mais pas seulement. En 2015, 75000 mineurs et jeunes majeurs étaient hébergés en famille d'accueil (HAS). On constate: une prédominance masculine : les enfants hébergés dans un établissement relevant de l'ASE sont majoritairement des garçons (57%). Cette proportion se retrouve dans les MECS (57%), les foyers de l'enfance (58%) et les pouponnières (58%). Elle est plus élevée encore dans les lieux de vie, où elle atteint 67% en 2012; un important retard scolaire est constaté parmi les enfants hébergés fin 2012, 54% de ceux de 11 ans, en âge d'aller au collège, sont scolarisés à l'école primaire contre 12% en population générale en septembre 2012 (en France métropolitaine et DROM, y compris Mayotte); la déscolarisation est très élevée (16%) lors de l'année d'entrée dans un établissement. Elle diminue ensuite fortement pour s'établir à 5% après un an passé dans une structure d'accueil, puis à 3% après cinq ans d'hébergement. Une progression inexorable des MNA (Mineurs non accompagnés) Depuis des années, de nombreux mineurs (âge, nationalité et identité peu précises) ont besoin d'une protection liée à leur âge. L'état de santé de ces mineurs est souvent préoccupant physiquement et psychiquement. Conformément à la loi, leur situation relève de la protection de l'enfance en danger, confiée à la collectivité départementale (service de l'Aide sociale à l'enfance). La vérification de la minorité et de l'isolement des jeunes est toujours plus complexe. Après évaluation, la moitié d'entre eux s'avère en réalité majeure (source Assemblée des départements): « Leurs parcours sont souvent obscurs et complexes mais le profil reste néanmoins constant: en France, les MNA sont à 95,8% des garçons, âgés pour 84% d'entre eux de 15 à 17 ans et sont originaires en majorité d'États africains. Leurs motivations restent assez diversifiées suivant leur vécu [INFOMIE, Centre ressource sur les mineurs isolés étrangers (2019)]. » Les mineurs non accompagnés 2014 2016 2017 2018 2020? 5033 8054 25000 De 14908 à 29000 De 35 à 40000 Les données relatives aux MNA présents sur le sol français sont très souvent approximatives: la DGCS estime l'augmentation du flux d'entrée à environ 15%. On estime qu'il y aurait 35000 MNA en 2020, alors que l'ADF annonce un chiffre plus proche des 40000 (Projet de loi de finances pour 2019: Solidarité, insertion et égalité des chances). Les MNA sont à la charge des départements jusqu'à leur majorité et souvent au-delà. En effet, de nombreux jeunes «majeurs étrangers» s'adressent aux départements dans l'attente de l'obtention d'un titre de séjour. Depuis août 2017, les départements sont démunis face à des arrivées massives et plus importantes que prévues. À noter Les MNA en Europe En 2015, 88300 demandeurs d'asile sollicitant une protection internationale dans les États membres de l'Union européenne (UE) étaient considérés comme étant des mineurs non accompagnés. Alors que leur nombre s'est toujours situé entre 11000 et 13000 dans l'UE sur la période 2008-2013, il a atteint un peu plus de 23000 personnes, avant de quasiment quadrupler en 2015. En 2015, 91% étaient des garçons. 50500 étaient âgés de 16 à 17 ans (57%), 25800 âgés de 14 à 15 ans représentaient 29% des MNA et 11800 avaient de moins de 14 ans, soit 13%. Environ la moitié (51%) des demandeurs d'asile considérés comme MNA dans l'UE en 2015 étaient Afghans. Les pupilles de l'État 3010 c'est le nombre d'enfants ayant le statut de pupille de l'État au 31 décembre 2018 (ONPE). Une augmentation de plus de 8% par rapport à 2017 qui comptait 2778 enfants bénéficiaires de ce statut. Le nombre de pupilles de l'État augmente pour la cinquième année consécutive, de manière plus marquée depuis 2016 (près de 6% entre 2016 et 2017). Chaque année, plus de 600 enfants naissent sous X Ils ont le statut de pupille de l'État, suite à une naissance sous le secret. (Source «La situation des pupilles de l'État». Oned – Observatoire national de l'enfance en danger dans son étude annuelle. L'âge moyen des pupilles est de sept ans. Les garçons prédominent (53%) et 59% des pupilles ont été admis sous ce statut après une prise en charge par l'aide sociale à l'enfance (ASE). Plus de 60% des pupilles sont sans solution d'adoption Seulement 38% des pupilles sont placés dans une famille en vue d'adoption, Environ 27% d'entre eux, notamment les plus jeunes, seront probablement accueillis dans une famille en vue d'adoption. Selon l'Oned, les motifs d'absence de projet d'adoption sont variés: enfants bien insérés dans leur famille d'accueil (13%); pas prêts à être adoptés (séquelles psychologiques, d'échec d'adoption, ou de refus de l'enfant); pour 5% des pupilles, des liens, y compris juridiques (tutelles), perdurent avec leur famille. Mais pour 45% des enfants, il n'y a pas d'adoption possible pour divers motifs: leur état de santé; un handicap préexistant; un âge élevé; l'appartenance à une fratrie. Lors de leur admission, 37% des enfants ont moins d'un an et plus de six pupilles sur dix ont été admis après une prise en charge en protection de l'enfance (61,3%). (Source ONPE)
  4. Insertion/précarité Cinq millions de personnes pauvres vivent avec moins de 855 euros par mois pour une personne seule (Insee, 2016). La précarité augmente depuis 2014. Le taux de pauvreté a augmenté de 7,3% à 8% entre 2006 et 2016. Le seuil de pauvreté se situe à 50% du niveau de vie médian. S'il a légèrement diminué de 8,3% à 8% entre 2011 et 2016, il ne retrouve pas son niveau du début des années 2000. Néanmoins, la baisse du chômage, la hausse de la prime d'activité, du minimum vieillesse et de l'allocation adulte handicapé sont favorables aux plus modestes (2019). Mais le Covid-19 aura certainement des répercussions sur les populations précaires (migration, perte d'emploi, modification des situations familiales, etc.). Logement/hébergement Le Code de l'action sociale et des familles prévoit dans son article L.345-2-2: « Toute personne sans abri en situation de détresse médicale, psychique ou sociale a accès, à tout moment, à un dispositif d'hébergement d'urgence .» Selon le ministère de la Cohésion des territoires et des Relations avec les collectivités territoriales, l' hébergement répond aux besoins immédiats de personnes sans domicile et en situation de détresse sociale, médicale ou psychique. Il est provisoire, voire précaire, dans l'attente d'une solution de logement durable et adaptée. L'hébergement comprend notamment: les centres d'hébergement d'urgence, les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), les nuitées d'hôtel… Le logement est un repère permettant l'appropriation d'un chez-soi. Il est essentiel pour l'intégration. Doté d'un bail ou d'un contrat de résidence, le locataire a la garantie de maintien dans les lieux (parc social ou privé). Loyer ou redevance permettent l'éligibilité aux aides au logement et à d'autres aides. Le logement accompagné se situe entre les deux (hébergement/logement). Quelle que soit sa nature: résidences sociales, pensions de famille, intermédiation locative. Il est destiné à répondre aux besoins de ménages qui ne peuvent, temporairement ou durablement, accéder à un logement autonome. Il a pour objectif d'accompagner l'insertion. Les caractéristiques des personnes accueillies en structures d'hébergement L'étude de la Drees montre – avec des variations importantes selon le type de structures: une prédominance d'hommes (56%), mais un faible pourcentage de personnes de 50 ans ou plus (15% contre 38% en population générale); une surreprésentation des moins de 18 ans (30% des personnes accueillies); l'isolement: 45% d'hommes sont seuls sans enfant, 15% de femmes sont seules sans enfant, 14% de femmes sont seules avec enfants, 18% de couples avec enfants (essentiellement dans les structures pour demandeurs d'asile); le nombre de mineurs hébergés en places d'urgence permanentes (hors nuitées hôtelières et places hivernales) en CHRS ou dans les autres centres d'accueil a fortement progressé entre 2012 et 2015, de façon nettement plus rapide que pour l'ensemble des personnes hébergées: +49% dans les 7000 places d'urgences des CHRS et +63% dans les places d'urgence des autres centres d'accueil; les différentes nationalités: les étrangers hors UE représentent 60% des personnes hébergées (dont 32% de demandeurs d'asile), pour 36% de Français et 4% d'étrangers ressortissants de l'UE: 100% des étrangers sont accueillis en structures pour demandeurs d'asile, les Français sont plus nombreux dans les maisons-relais et résidences accueil (89%), les établissements d'accueil mère-enfant (60%) et les CHRS (51%). L'emploi L'étude INSEE relève qu'un quart des adultes hébergés en CHRS (hors places d'urgence) ont une activité professionnelle, contre 26% de chômeurs, majoritairement inscrits à Pôle emploi (en sachant que les demandeurs d'asile ne sont autorisés à travailler que neuf mois après l'enregistrement de leur demande d'asile par l'Ofpra). 41% des personnes hébergées se trouvent «dans l'impossibilité administrative ou médicale d'exercer une activité professionnelle». Un quart des adultes hébergés perçoivent le RSA mais seulement un tiers en CHRS. 15% perçoivent un revenu issu d'un travail ou d'un stage. 15% ne disposent d'aucune ressource. Protection santé 87% bénéficient d'une couverture maladie (protection universelle maladie, ou PUMa); 2% ont une demande de couverture maladie en cours. Seuls 6% des résidents bénéficient de l'AME (aide médicale de l'État) car ils sont en situation régulière. Les facteurs clés de la pauvreté au XXI e siècle Plusieurs facteurs sont à constater: Rajeunissement: jeunes et enfants sont concernés Urbanisation Monoparentalisation Féminisation, corollaire de la famille monoparentale Difficultés d'insertion professionnelle Augmentation des travailleurs pauvres même avec un emploi stable Dépendance aux prestations sociales Flux migratoires La pauvreté touche désormais: des actifs qui travaillent, en raison des doubles mutations du monde du travail et de la famille; les moins de 25 ans (chiffre multiplié par deux en quarante ans), alors que celui des plus de 65 ans était divisé de moitié; les familles monoparentales, essentiellement féminines; les zones urbaines (baisse environ de 4 points entre 1996 et 2010 dans les communes rurales et augmentation de 5 points dans l'agglomération parisienne). La pauvreté s'est stabilisée en moyenne nationale, elle a beaucoup augmenté dans l'agglomération parisienne et dans les métropoles de plus de 200000 habitants. Au total donc, la pauvreté a surtout changé plus qu'elle n'a augmenté ou diminué. Les inégalités se situent à 4 niveaux: Inégalités d'éducation : presque la moitié des personnes concernées ont, au plus, le brevet des collèges. Inégalités en matière d'emploi : chômage et précarité touchent massivement les non-diplômés (chômage 18,3%): les jeunes non diplômés en emploi sont à 65% en contrat précaire (CDD ou intérim), soit 3,6 fois plus souvent que les diplômés de niveau bac +5; les immigrés ont généralement un niveau de diplôme inférieur et font l'objet de discriminations, leur taux de chômage se monte à 16,3%, alors qu'un emploi sur cinq en France leur est interdit s'ils ne sont pas originaires de l'Union européenne. Les inégalités sont notamment énormes en matière de pénibilité physique. 63,4% des ouvriers non qualifiés subissent au moins trois contraintes physiques au travail (rester longtemps debout, porter des charges lourdes, subir des vibrations, etc.). (ministère du Travail, 2016). L'emploi précaire est en augmentation. Un actif sur 4 est en situation de mal emploi (chômage, contrats précaires) soit plus de huit millions de personnes. Le taux de précarité de l'emploi (CDD, intérim, apprentissage) est de 13,6% en 2017, contre 12% dix ans plus tôt. L'ubérisation et la dérégulation du droit du travail continuent d'affaiblir encore les salariés. Les CDD sont de plus en plus courts. Inégalités des modes de vie : les conditions de logement sont fonction des revenus. 26,1% des ménages immigrés habitent dans un logement trop petit. C'est 3,7 fois plus que les non-immigrés (Insee, 2013). Cela s'explique principalement par leur niveau de vie, souvent plus faible. 800000 personnes n'ont pas de domicile personnel. La majorité d'entre elles (643000) sont hébergées dans des conditions de confort plus ou moins acceptables, mais sans accéder à l'autonomie. 143000 personnes n'ont aucun domicile et doivent recourir à l'hébergement social, à l'hôtel. Au minimum 11000 d'entre elles dorment dans la rue (Fondation Abbé Pierre 2019). Inégalités de revenus : la «pauvreté administrative». En 2018, 4,25 millions de personnes sont allocataires d'un minimum social. Avec les conjoints et les enfants à charge, environ 7 millions de personnes sont couvertes par les minima sociaux (11% de la population). «Une pauvreté qui ne frappe pas au hasard, elle a un visage: celui des catégories populaires, des mères de familles monoparentales, des immigrés». selon le rapport 2019 de l'Observatoire des inégalités. Pour l'Observatoire, pauvreté et précarité relèvent, au moins, de trois dimensions: dimension légale car certains textes du droit social et du droit fiscal délimitent des populations qui peuvent être dites pauvres et/ou précaires; dimension conceptuelle et personnelle car certains individus s'estiment pauvres et/ou précaires, ou sont estimés comme étant en situation de pauvreté et/ou de précarité; dimension financière, selon les seuils de ressources des ménages, établis par les experts. Ces seuils déterminent la situation de pauvreté et/ou de précarité des membres d'un ménage. 1883800 personnes recevaient le RSA fin 2017 (Drees) c'est-à-dire un revenu minimum pour ceux qui ne travaillent pas, ou un complément de revenu pour ceux qui travaillent (y compris pour les salariés en contrat aidé) ou qui prennent ou reprennent un emploi mais dont les ressources n'atteignent pas un certain seuil. Remarque Logement, alimentation, accès aux soins et surtout pénibilité du travail: les conditions matérielles de vie ont des répercussions majeures sur la santé et finalement, sur la durée de vie. Chez les hommes, treize années séparent l'espérance de vie des 5% les plus pauvres (71,7 ans) des 5% les plus riches (84,4 ans). Pour conclure, on constate une progression constante du nombre de bénéficiaires de l'aide sociale: en 2018, les dépenses liées au versement des minima sociaux augmentent quasiment au même rythme que les effectifs (+0,5%) et s'élèvent à 27,2 milliards d'euros, soit 1,2% du produit intérieur brut (PIB). Après deux années de recul, les effectifs du revenu de solidarité active (RSA) repartent à la hausse (+1,1%). Ceux de l'allocation aux Adultes en situation de handicap (AAH) continuent d'augmenter (+2,7%), au même rythme depuis 2012. Le nombre d'allocataires du minimum vieillesse augmente également de 2,8% alors qu'il stagnait depuis 2013, à la suite de sa revalorisation au 1 er avril 2018. Les effectifs de l'allocation pour demandeur d'asile (ADA) continuent de progresser (+15,4%), suivant ceux des demandeurs d'asile. L'impact du Covid-19 sur les publics accompagnés Il est certain que l'épidémie du Covid-19 aura des répercussions importantes sur l'ensemble de la société française. L'intervention de l'État, les aides financières, les mesures législatives suffiront-elles à endiguer la crise économique et sociale? On peut en douter. Cette crise mondiale impacte tous les niveaux de la société (santé, éducation, monde du travail, commerce, industrie, etc.) et la plupart des continents et des pays. On peut en déduire que la précarité va augmenter, les taux de pauvreté et les migrations des natifs des pays les plus pauvres vers les pays plus riches aussi. Même avec la fermeture des frontières, il y aura certainement plus de sans-papiers, plus de SDF car nous sommes confrontés à une crise planétaire.
2 - La variété des structures
- 2.1 - Les données chiffrées
- 2.2 - Structures pour les personnes en situation de handicap
- 2.3 - Les structures pour les enfants
  1. Les structures pour enfants en situation de handicap en 2018 Près de 4000 établissements médico-sociaux accueillent un peu plus de 100000 enfants et jeunes. 1700 SESSAD environ accompagnent un peu plus de 50000 élèves. Environ 13000 enfants sont en établissements sanitaires (hôpitaux de jour essentiellement) (SOURCE: Scolarité partenariat chez Alice). Structures 2012 2018 EMS 71600 71802 Établissements hospitaliers 8273 8249 Éducation nationale «Repères et références statistiques», éditions 2016 et 2019 8359 élèves des UE délocalisées restent comptabilisés dans les effectifs des IME en 2015-2016 .
  2. Les structures pour les adultes en situation de handicap Le travail 104750 places en 2018 en ESAT (établissements de travail protégé et de formation professionnelle). Ils offrent des activités productives et une prise en charge médico-sociale aux adultes en situation de handicap dont la capacité de travail est inférieure à un tiers de celle d'un travailleur valide. Les Centres de pré-orientation (CPO) proposent une évaluation des capacités des travailleurs handicapés et proposent un accompagnement à l'élaboration d'un projet professionnel. Les Centres de rééducation professionnelle (CRP) ont pour mission de faciliter la réinsertion sociale des travailleurs handicapés et de leur assurer une formation qualifiante. Les établissements centrés sur l'hébergement des adultes en situation de handicap Il y a plusieurs solutions: Les foyers d'hébergement ont pour principal but d'héberger des travailleurs handicapés en provenance d'ESAT, d'entreprises adaptées ou encore du milieu ordinaire. Les foyers de vie destinés à des personnes en situation de handicap ne pouvant pas travailler mais avec une certaine autonomie physique ou intellectuelle. Les maisons d'accueil spécialisé (MAS) accueillent des adultes en situation de handicap nécessitant une surveillance médicale et des soins constants: poursuite de traitements et de rééducation d'entretien. Les foyers d'accueil médicalisé (FAM) accueillent des personnes lourdement handicapées voire des polyhandicapés. Les foyers d'accueil polyvalent ont été créés en 2005 pour répertorier les foyers d'hébergement qui proposent à la fois de l'internat, des activités occupationnelles et de la prise en charge médicalisée. Les établissements d'accueil temporaire ainsi que les établissements expérimentaux pour les adultes en situation de handicap. Les services d'accompagnement à la vie sociale (SAVS). Les services d'accompagnement médico-social (SAMSAH). Ils concourent au maintien à domicile des personnes en situation de handicap et à la préservation de leur autonomie et de leurs activités sociales. Au total, on dénombre 494354 places en établissements et services pour accompagner les personnes en situation de handicap dont: 158901 places pour les enfants; 335453 places pour les adultes en 2017. (DRESS, Panorama statistique Jeunesse Sports Cohésion sociale 2017) 89% des places sont dans des établissements de statut privé à but non lucratif, 10% de statut public et moins de 1% de statut mixte. Nombre de places dans les différentes structures accueillant des personnes en situation de handicap Nombre de places 2012 2016 2018 ESAT 114700 118841 104750 MAS FAM 45400 46298 58100 Foyers hébergements et polyvalents 42000 42661 42000 Foyers de vie/occupationnels 49000 49520 52000 SESSAD 44970 50720 53949 SAVS/SAMSAH SSIAD/SPASD 45600 46298 10696 51400 Déficients sensoriels 7673 7397 7160 IEM 7524 7248 7042 ITEP 14968 15269 15468 Polyhandicap 5500 5669 5683 IME 68736 68890 69200 Autres 19556 Les ouvertures d'établissements en 2014 se sont élevées à 4697 places: 2405 places pour les adultes (dont 1738 en établissement et 667 en milieu ordinaire); 2292 pour les enfants (dont 775 en établissement et 1517 en milieu ordinaire). Depuis 2008, la CNSA a notifié 1,3 milliard d'euros aux agences régionales de santé (ARS) pour la création de 42383 places nouvelles en faveur des personnes en situation de handicap. De 2008 à 2014, 32924 autorisations de création de places ont été accordées sur le territoire au titre des plans nationaux, soit 78% des places notifiées dans les plans, pour un montant de 1,77 milliard d'euros. Enfin, au 31 décembre 2014, 28334 places étaient effectivement installées au titre de ces plans, soit 92% des places autorisées et 67% des places programmées dans le cadre des plans, pour un volume financier de près de 895 millions d'euros. Selon la CNSA, ces taux sont plus élevés pour les services – services d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad), services d'accompagnement médico-social pour adultes en situation de handicap (Samsah) –, en raison des délais d'installation plus courts que pour les établissements. De ce fait, 98% des places de services pour enfants et 95% de celles de services pour adultes autorisées sont aujourd'hui installées. Les cartes publiées par la CNSA montrent d'ailleurs globalement de meilleurs résultats pour les établissements pour enfants. Ainsi, 97% du total des places notifiées étaient installées à la fin de 2014, contre 93% l'année précédente. Dans le secteur des adultes, 69% des places notifiées étaient autorisées à la fin de 2014 (un chiffre stable) et six régions avaient installé l'intégralité des places autorisées, tandis que onze régions en étaient à 95%. Il en ressort que 14253 places ont été programmées dans le champ du handicap entre 2015 et 2018, avec une dominante de places en établissement et de places pour adultes. Environ 9000 places pour adultes et 4800 pour enfants, auxquelles s'ajoutent plus de 4700 places pour des personnes avec TSA. 1051 places ont été programmées sur la période pour l'accueil des personnes en situation de handicap vieillissantes, soit 12% de la programmation pour les adultes.
  3. Les structures pour personnes âgées En 2015, 10600 structures proposaient 752000 places d'accueil (7280000 personnes âgées accueillies). Les EHPAD représentaient 70% des structures et 80% des places d'accueil. On dénombre 605059 places pour personnes âgées dépendantes dans 7438 EHPAD (y compris en accueil temporaire) en 2017. (Source: DRESS, Panorama statistique Jeunesse Sports Cohésion sociale 2017.) Nombre de places 2008 2018 SSIAD/SPASAD 86600 125700 Foyers logements 150700 119200 Hébergement permanent dont 453600 600000 Maisons de retraite 27500 EHPAD 584700 USLD 68400 31400 Les ouvertures d'établissements pour personnes âgées Seize mille places supplémentaires ont été ouvertes en 2014. Plus de la moitié concernait les Ehpad ( 6289 places ouvertes en 2014 ). Viennent ensuite 2809 équivalents de places en Pasa (Pôles d'activité et de soins adaptés en Ehpad, pour les malades d'Alzheimer), 792 places d'accueil de jour, 684 places de Ssiad (services de soins infirmiers à domicile), 530 places en hébergement temporaire, 215 places d'équipes spécialisées Alzheimer et 139 places en UHR (unités d'hébergement renforcé, toujours pour les malades d'Alzheimer).
  4. Les structures ASE/protection de l'enfance Les établissements relevant de l'aide sociale à l'enfance en 2016 2012 Capacité d'hébergement et% d'occupation 2016 MECS 1204 44830 (92%) 1290 Foyers de l'enfance 211 10912 (93%) 228 Pouponnières 31 854 (84%) 94 Villages d'enfants 21 132 (97%) 28 Lieux de vie 385 2805 (90%) Centre de placement familial socio-éducatif (CPFSE) 116 130 Les établissements de l'ASE ont connu une forte progression sur une courte période. Ceci s'explique par le renforcement des prises en charge en établissements, au détriment de celles en milieu ouvert, qui expliquerait une bonne part de la croissance des capacités des établissements et l'utilisation rapide des places ainsi créées. Les lieux de vie et d'accueil offrent une prise en charge de type familial à des jeunes en grande difficulté. Ils constituent le milieu de vie habituel des jeunes et des permanents éducatifs. Les placements peuvent également avoir lieu en établissement sanitaire ou en établissement d'éducation spéciale, institut médico-éducatif (IME ou en institut thérapeutique, éducatif et pédagogique ITEP). Une capacité d'hébergement en hausse de 12% entre 2008 et 2012 (DREES) La capacité d'hébergement toutes catégories confondues a ainsi progressé de 12,1% sur la période, pour atteindre 60725 places en 2012, réparties entre 1932 établissements. Deux catégories regroupent l'essentiel de l'offre: les MECS (44830 places, 74% du total). Leur capacité a crû de 13%. Elles sont gérées par des organismes à but non lucratif (82% par des associations et 10% par des fondations). Le reste – soit 8% – est géré directement par les départements et – plus rarement – par des communes; les foyers de l'enfance: 10912 places, 18% du total et une capacité en augmentation de 6%. Progression de 25% pour les lieux de vie qui représentent 4,6% de la capacité totale. Progression de 17% pour les villages d'enfants qui représentent 2,2% de la capacité totale. Nature de l'hébergement 68% de places en hébergement en internat (73% en MECS), 13% en hébergement éclaté et 5% chez des assistantes familiales (employées par la structure). L'internat reste prédominant, mais sa part diminue au fil des ans, avec une baisse de six points entre 2008 et 2012. Mais on relève une hausse importante de l'accueil de jour, les établissements de l'ASE pouvant accepter des enfants en journée, 16% des établissements n'accueillent que des garçons et 9% que des filles. De même, 98% d'entre eux fixent des limites d'âge inférieures aux 21 ans qui constituent l'âge maximum pour la prise en charge des jeunes majeurs.
  5. Les structures relatives à Insertion/précarité Nous comptons 780 centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) soit 44000 places en CHRS. L'étude de la Drees dénombrait, à la fin de 2016, 140400 places d'hébergement proposées aux adultes et familles en difficulté sociale et réparties entre environ 3000 établissements: CHRS, Cada, autres centres d'accueil, CPH, AT-SA, maisons relais, résidences accueil, établissements d'accueil mère-enfant, etc. Cette capacité globale est en hausse de 39% par rapport à 2012. Plus de 40000 places ont ainsi été créées durant cette période, notamment pour l'accueil d'urgence. L'accueil des demandeurs d'asile et des réfugiés représente une bonne part de cette progression, avec 17600 places supplémentaires depuis 2012, soit une augmentation de 70% en quatre ans. Malgré cette croissance, l'étude constate «une quasi-saturation des capacités d'hébergement». Au 15 décembre 2016, 132200 personnes étaient ainsi hébergées dans ces structures, soit une hausse de 37% par rapport à la situation à la même date de 2012. Le taux d'occupation n'a donc que très légèrement diminué, passant de 96% à 94%. Au premier trimestre 2020, 160000 personnes sont hébergées chaque nuit selon des modalités diverses (y compris hôtels).
  6. Les inégalités de conditions de vie Les inégalités, c'est aussi plus largement les inégalités des conditions de vie – logement, alimentation, accès aux soins, à la culture, aux médias ou aux institutions politiques – qui dépendent «en grande partie des niveaux de vie». Le mal logement est toujours massif: 800000 personnes n'ont pas de domicile personnel, et parmi elles, 143000 n'ont aucun domicile et doivent séjourner en hébergement social, à l'hôtel, ou dans la rue pour au moins 11000 d'entre elles. Dans ce domaine aussi, les immigrés «figurent parmi les plus mal lotis»: 26,1% des ménages immigrés habitent dans un logement trop petit, soit 3,7 fois plus que les non-immigrés, en raison d'un niveau de vie plus faible. Au-delà du logement, le niveau de vie influe sur la santé et l'espérance de vie, rappelle le rapport: les 5% les plus pauvres ont une espérance de vie de 71,7 ans, contre 84,4 ans pour les 5% les plus riches.
  7. Pour conclure sur les structures: la réorientation des établissements médico-sociaux est inévitable Il est évident que désormais, ils n'accueilleront que les pathologies les plus lourdes, les handicaps les plus sévères et les personnes en situation de handicap vieillissantes. Le vieillissement de la population en situation de handicap devrait permettre la restructuration des établissements médico-sociaux. Le recrutement des jeunes enfants étant tari, de nombreux locaux vont se vider d'ici à 5 à 10 ans. Leur réorientation/devrait être rapidement envisagée. Il faudra réécrire les projets d'établissement, restructurer les locaux. Et prévoir les formations des personnels pour accompagner des publics de plus en plus handicapés, en situation de précarité et de plus en plus vieux.
3 - Les personnels
4 - L'évolution des dépenses de protection sociale
- 4.1 - Les bénéficiaires de prestations
  1. Les dépenses pour les personnes handicapées L'étude de la Drees définit l'évolution de ces différentes catégories de dépenses sur cinq ans, autrement dit depuis 2010. Les dépenses totales d'aide sociale départementale ont progressé en euros constants − de 8,4% en brut et de 9,2% en net entre 2010 et 2014. Cette moyenne recouvre à nouveau des écarts très marqués selon la nature de la dépense: pour les personnes en situation de handicap: la hausse des dépenses d'aide sociale est de 13,9% en brut et 13,3% en net. On constate une progression de 3% en 2015 pour un total de 7,3 milliards d'euros (7,07 milliards d'euros en 2014); 272000 bénéficiaires de l'Allocation d'éducation de l'enfant handicapé versée par la CAF (AEEH) fin 2017, ( 2018 – Les chiffres clés de l'aide à l'autonomie 2018, CNSA); 349188 allocataires de la Prestation de compensation du handicap (PCH) ou de l'Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), fin 2016; 1130000 bénéficiaires de l'Allocation aux adultes en situation de handicap versée par la CAF (AAH). L'AAH Selon le rapport de la Cour des Comptes, il existe en réalité deux AAH distinctes: l'AAH-1 pour les personnes dont l'incapacité reconnue est supérieure à 80% (handicaps lourds), dont le nombre de bénéficiaires croît à peu près au même ryhtme que la croissance démographique. l'AAH-2 pour les personnes dont l'incapacité est évaluée entre 50% et 80% et qui sont considérées comme éloignées de l'emploi: le nombre de ces allocataires augmente de près de 7% par an depuis 2008. Le nombre d'allocataires de l'AAH-2 a ainsi été multiplié par deux depuis 2008. Avec plus d'un demi-million de personnes concernées, les allocataires de l'AAH-2 représentent désormais près de la moitié de l'ensemble des allocataires de l'AAH. Les dépenses liées à la PCH (Prestation de compensation du handicap) remplaçant l'Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) 298449 personnes recevaient la PCH en augmentation de 5% sur un an en 2017 dont 20972 enfants et adolescents de moins de 20 ans, soit 7%. En 2018, la PCH atteignait 2132 millions d'euros dont 623 millions versés par la CNSA. En 2019, le concours PCH prévisionnel de la CNSA est de 607,25 millions d'euros et le prévisionnel de 2020 est de 616,19 millions d'euros. En 2017, il y avait 359794 allocataires (PCH et de l'ACTP) dont 298449 pour la PCH. Et 61345 allocataires pour l'ACTP en phase d'extinction. Les dépenses liées à l'hébergement des personnes en situation de handicap (4,6 milliards d'euros en 2013) 4,3 millions: c'est le nombre de personnes de 20 à 59 ans vivant à domicile qui ont une ou des limitations fonctionnelles, et/ou une reconnaissance administrative de handicap, et/ou un handicap ressenti, soit environ un adulte sur sept. (Source: INSEE, enquête Handicap-Santé 2008-2009) Une personne handicapée peut recevoir l'ASH en Ehpad ou dans une unité de soins de longue durée (USLD), si elle remplit l'une des deux conditions suivantes: soit elle a résidé dans un établissement ou a bénéficié des prestations d'un service pour personnes âgées handicapées, avant sa prise en charge en Ehpad (foyer d'hébergement, foyer de vie, FAM, MAS, SAVS, SAMSAH, SSIAD, service d'aide à domicile); soit elle avait un taux d'incapacité supérieur ou égal à 80% constaté avant l'âge de 65 ans Les modalités de financement Dans son rapport d'information au Sénat, n o 35 (2018-2019), Philippe MOUILLER, dénonce une des grandes aberrations du financement du champ médico-social du handicap, connue depuis longtemps. Elle concerne les structures cofinancées par l'ARS et par les conseils départementaux. Ces structures sont essentiellement: les foyers d'accueil médicalisé (FAM) et les services d'accompagnement médico-social des adultes en situation de handicap (Samsah), financés par l'ARS par une dotation au titre des dépenses de soins et par le conseil départemental par un prix de journée censé couvrir les frais de fonctionnement; les CAMSP, financés à 80% par une dotation de l'ARS et à 20% par le conseil départemental. Dans les calculs doivent être également pris en compte l'évaluation des modalités d'accompagnement pour parvenir à un ratio efficacité/coût. Dans les établissements qui accueillent des adultes en situation de handicap, le coût net moyen par place (hors CNR, recettes en atténuation et provisions) est très variable: le coût net moyen varie entre 12481 euros dans les établissements et services d'aide par le travail (ESAT, 12102 euros médians) et 73691 euros dans les MAS (73321 euros médians). Dans les services pour adultes en situation de handicap, le coût net moyen par place varie moins: il s'établit à 12639 euros dans les SSIAD (12449 euros médians) et 14460 euros dans les SAMSAH (14418 euros médians).
  2. Les dépenses pour les personnes âgées Les prestations pour les personnes âgées En 2017, les régimes de retraite français ont versé des pensions de droit direct à 15,6 millions de retraités soit 108000 personnes de plus qu'en 2016. Le nombre de retraités de droit direct continue d'augmenter, mais plus faiblement qu'entre 2010 et 2014 (+186000 retraités par an en moyenne). 552600 personnes bénéficient d'une allocation du minimum vieillesse. L'aide sociale aux personnes âgées représente 7,0 milliards d'euros de dépenses nettes en 2015, en hausse de 1% sur un an. Ces dépenses recouvrent principalement l'allocation personnalisée d'autonomie – à domicile ou en établissement – pour un montant total de 5,6 milliards d'euros bruts. L'hébergement L'hébergement temporaire ou l'accueil de jour ne concernent que 4% des personnes âgées. Le financement des EHPAD repose principalement sur: le résident ou sa famille pour les dépenses d'hébergement et pour une partie des dépenses de dépendance; ces deux charges de l'usager peuvent être couvertes par l'aide sociale à l'hébergement (ASH); les conseils départementaux pour les dépenses liées à la perte d'autonomie via l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et, le cas échéant, les dépenses d'hébergement si l'EHPAD est habilité à l'ASH et si les ressources de l'usager ne lui permettent pas de financer le coût de son hébergement; l'assurance maladie pour les prestations de soins délivrées par l'EHPAD aux résidents, via la CNSA et les ARS et le réseau des caisses primaires d'assurance maladie. Pour l'ensemble des EHPAD publics et privés non lucratifs, le coût global annuel médian d'une place en hébergement permanent ou temporaire (HP et HT) s'élève à 41453 euros, soit 114 euros par jour. Estimation du coût complet de l'accompagnement des résidents en EHPAD pour l'assurance maladie. En 2017, le coût annuel médian estimé par l'assurance maladie pour une place (en hébergement permanent ou temporaire) s'élève à 14303 euros. En moyenne, 87% de ce coût relèvent de la dotation «soins» et 13% des dépenses de soins de ville. Le déficit des EHPAD La proportion des EHPAD déficitaires atteint 42% pour les établissements publics et privés non lucratifs et 68% pour le résultat soins-dépendance des EHPAD commerciaux. Le taux de déficit moyen en 2017 est élevé (−3,5%). Les niveaux médians calculés pour l'ensemble des structures regroupées dans le CPOM de l'entité gestionnaire varient entre −1,6% et −3,9% en fonction de leur statut juridique. La politique de médicalisation des EHPAD menée depuis plusieurs années et la mise en œuvre de la convergence tarifaire des dotations des EHPAD semblent donc favorables à l'amélioration de ces ratios. Toutefois, cet effort est à mettre en regard du niveau de dépendance et des besoins en soins des résidents des EHPAD, qui augmente en moyenne chaque année. L'année 2017 fut celle de la mise en œuvre de la convergence tarifaire, initialement prévue sur une période de 7 ans, à la fois pour le forfait «soins» et le forfait «dépendance» respectivement à la charge de l'assurance maladie et des conseils départementaux. Dépenses de soins de longue durée aux personnes âgées (en millions d'euros) Nature prise en charge 2008 2016 Progression en% Soins en établissements pour personnes âgées 6246 9146 46% Unités de soins de longue durée (USLD) en hôpitaux 1318 996 −32% Soins en EHPA – EHPAD 4928 8150 66% Établissements publics 2813 4400 56% Établissements privés à but non lucratif 1216 2081 71% Établissements privés à but lucratif 899 1669 86% Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) 1211 1597 32% Total des soins de longue durée aux personnes âgées 7457 10743 44% Des ressources supérieures pour les titulaires de l'APA en établissement Fin 2015, il y avait 1265000 personnes bénéficiaires de l'APA, dont 748000 vivant à domicile. Ce nombre devrait atteindre les 2,6 millions en 2060 sachant que 91% de Français souhaitent vieillir à domicile. Destinée aux personnes âgées, celle-ci est ouverte aux personnes hébergées à domicile ou dans un établissement. Le demandeur doit remplir un certain nombre de conditions pour pouvoir en bénéficier. La grande hétérogénéité des tarifs «APA» fixés par les départements révèle une forte disparité entre les territoires. Il y a des départements où il fait relativement «bon vieillir à domicile», et d'autres qu'il vaudrait «mieux éviter» en cas de perte d'autonomie. En 2011, les dépenses brutes des départements pour l'ASH et l'APA en établissement s'élevaient à 4,2 milliards d'euros, soit 13% de l'ensemble des dépenses brutes d'aide sociale départementale et 0,2% du PIB. Ces deux prestations comptaient 502000 bénéficiaires: 476000 allocataires de l'APA en établissement – soit 41% de l'ensemble des titulaires de l'APA – et 116000 bénéficiaires de l'ASH (le total de ces deux chiffres étant supérieur à 502000, car 90000 personnes âgées sont titulaires des deux prestations). Sans surprise, la Drees constate que les bénéficiaires de l'APA en établissement sont plus âgés et plus dépendants que ceux de l'APA à domicile. On compte ainsi 61% des bénéficiaires classés dans les AGIR 1 et 2, contre 20% dans le cas de l'APA à domicile. De même, la moitié des bénéficiaires de l'APA en établissement a plus de 87 ans et 4 mois, soit trois ans de plus que ceux vivant à domicile. Un fait est moins connu: les bénéficiaires de l'APA en établissement ont des ressources mensuelles légèrement supérieures – tout en restant modestes – à celles des allocataires à domicile. Ces ressources sont également plus dispersées que celles des titulaires de l'APA à domicile. Les tarifs de référence APA fixés par les Conseils départementaux sont systématiquement inférieurs au coût réel des services. 70% des départements fixent un tarif de référence APA inférieur à 20,50 €. En 2016, le coût moyen constaté d'une heure d'aide à domicile pour une personne âgée était évalué à 24,24 € (DGCS, CNSA, Enéis EY, 2016). Remarque Loi ASV: la loi d'adaptation de la société au vieillissement ( JO du 29 décembre 2015) s'appuie sur trois axes: la prévention de la perte d'autonomie, l'adaptation globale de la société au vieillissement, l'accompagnement des personnes âgées dépendantes. Cette loi marquait une volonté politique de diminuer le «reste à charge» très différemment mis en œuvre sur les territoires. Dans 33 départements, ce montant du reste à charge est compris entre 1,51 et 3 € par heure d'aide à domicile, et dans 7 départements il est compris entre 3,01 et 7 €. Dans les départements où il n'y aurait pas de reste à charge, les personnes âgées ne bénéficient néanmoins pas d'un accompagnement plus important en nombre d'heures. Il existe une non-prise en compte des spécificités des besoins des personnes âgées qui fait reposer le «surcoût» de ces interventions (25%) sur le modèle économique fragile des SAAD et donc sur les salariés. Des pratiques qui conduisent souvent les personnes âgées dans une logique «d'institutionnalisation» forcée au regard de l'augmentation induit du reste à charge qu'ils ne peuvent assumer. Les tarifs APA pratiqués par les Conseils départementaux ne semblent donc pas avoir de lien avec les caractéristiques démographiques, économiques ou sociales propres à la population des personnes âgées de plus de 60 ans. Les tarifs APA pratiqués par les Conseils départementaux n'apparaissent pas non plus comme la traduction d'une politique sociale favorisant l'accompagnement à domicile par rapport à l'hébergement en établissement (CNSA, Rapport APA: compréhension de la disparité, EY, décembre 2014 http://www.cnsa.fr/compensation-de-la-perte-dautonomie/la-compensation-de-la-perte-dautonomie-des-personnes-agees). Des bénéficiaires de l'ASH moins âgés et plus isolés Les bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement sont plus jeunes que ceux de l'APA en établissement. La moitié d'entre eux a en effet moins de 83 ans et deux mois, soit quatre ans et deux mois de moins. La proportion d'hommes est également plus élevée chez les bénéficiaires de l'ASH (33% contre 26%). Du fait de la vocation première de l'aide versée, les revenus des intéressés sont peu élevés – et inférieurs à ceux des allocataires de l'APA en établissement –, puisque la moitié d'entre eux vivait en 2011 avec moins de 900 euros par mois. Enfin, 92% des bénéficiaires de l'ASH vivent seuls et les deux tiers d'entre eux n'ont pas d'obligé alimentaire connu de l'administration, ce qui limite fortement la possibilité, pour les départements, de demander une participation. La combinaison de l'isolement et des faibles ressources fait que la contribution mensuelle du département est supérieure à 860 euros par mois pour la moitié des bénéficiaires de l'ASH (Rapport Étude des réalités départementales – Observatoire national du domicile). Les dépenses ASE Les Conseils départementaux, chefs de file de la protection de l'enfance, assurent l'exécution et le financement de l'ensemble des mesures administratives et judiciaires visant à protéger les enfants en danger, ainsi qu'une mission de prévention. L'aide sociale à l'enfance (ASE) figure au second rang des dépenses, avec 7,5 milliards d'euros de dépenses nettes et 23% du total. Celles-ci sont en hausse de 2% en 2015 et de 5% depuis 2011, avec une répartition stable: 78% pour les mesures de placement des enfants (deux tiers en établissement et un tiers en famille d'accueil), 6% pour les actions éducatives en milieu ouvert, 5% pour les allocations mensuelles, 3% pour la prévention spécialisée. En 2015, les dépenses totales de placement au titre de l'ASE se décomposent en 3,9 milliards d'euros de dépenses d'accueil en établissement (soit 64%) et 2,1 milliards d'euros de dépenses d'accueil familial (soit 35%). Les dépenses annuelles des départements pour l'ASE s'élèvent à: 8,3 milliards d'euros en 2018, 7,825 milliards d'euros en 2016, 6,1 milliards d'euros en 2015. En 2018, elles représentent 21% des dépenses totales d'aide sociale, et constituent le poste le plus dynamique (+0,9% de dépenses nettes). Le montant affecté aux placements en constitue 79% et augmente de 2,4% en un an. (Source: Observatoire national de la protection de l'enfance (ONPE)) Les dépenses d'aide sociale à l'enfance sont également liées aux mesures de placement (enfants confiés à l'ASE ou placés directement par le juge). Elles intègrent également les mesures d'action éducative en milieu ouvert et à domicile, les allocations mensuelles (secours, bourses et autres aides financières) et les mesures de prévention spécialisée. Toutefois, les dépenses brutes d'aide sociale à l'enfance ne tiennent pas compte des frais de personnel, à l'exception de ceux liés aux assistants familiaux. Pour les MNA (Mineurs non accompagnés) l'accueil et la prise en charge représentaient un coût total estimé à 1,25 milliard d'euros pour 2017. Et pour 40000 mineurs à la fin de l'année 2018 (prévisions) cela représenterait un coût financier d'environ 2 milliards d'euros à la charge des départements. Insertion précarité Le taux de pauvreté est passé de 7,3% à 8% entre 2006 et 2016. Le premier poste de dépenses est aussi celui qui tire le plus les dépenses sociales à la hausse et a contribué aux deux tiers de l'augmentation constatée en 2015. Il s'agit en l'occurrence des dépenses nettes d'insertion – revenu de solidarité active (RSA) socle et majoré et contrats uniques d'insertion –, qui atteignent 11,3 milliards d'euros en 2015 et progressent de 6% par rapport à 2014 et de 29% depuis 2011. Cette croissance s'explique par une hausse identique du nombre de bénéficiaires (+29%), «en lien avec la hausse du chômage». Les dépenses sont consacrées, à 91%, au versement de l'allocation. En revanche, les dépenses d'insertion – liées ou non aux contrats d'insertion – affichent une baisse de 9% en 2015 (J.N Escudié SANTÉ, MÉDICO-SOCIAL, VIEILLISSEMENT SOCIAL, juin 2016). 2,73 milliards d'euros ont été versés au titre du RSA, au cours du deuxième trimestre 2018, par les CAF. Soit une hausse de 2,4% en un an. Selon la CNAF, cette hausse est liée aux deux revalorisations de cette prestation en 2017. 11,6 milliards d'euros ont été consacrés aux dépenses nettes d'allocations et d'insertion liées au revenu de solidarité active (RSA) en 2017. Une baisse de 1,4% en euros constants par rapport à 2016, après une hausse de 5,3% en moyenne par an entre 2013 et 2016. C'est le premier poste des dépenses (31%) d'aide sociale. Les dépenses en faveur de l'emploi et du marché du travail couvrent les dispositifs «ciblés» sur les demandeurs d'emploi et les personnes en difficulté sur le marché du travail, et des dispositifs «généraux» destinés à réduire le coût du travail, éventuellement pour certains secteurs ou territoires et renforcer les incitations à l'emploi. Elles s'élèvent à 133 milliards d'euros en 2016, soit 6 points de PIB (en augmentation de 9% en euros constants par rapport à 2015). Les prestations de lutte contre la pauvreté, toujours en forte hausse Les prestations de lutte contre la pauvreté ont atteint 23 milliards d'euros en 2017. Elles ont progressé de 5,0%, après +4,5% en 2016. Le «RSA socle» représente 48% du montant global des prestations du risque pauvreté-exclusion sociale, stagne en 2017 (+0,5%, après +3,1% en 2016). La baisse du nombre de ses bénéficiaires (− 0,6%, après − 4,3% en 2016) est compensée par la hausse du montant moyen versé. Parmi les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) en emploi salarié, 32% sont en CDI, 22% en CDD, 16% salariés de particulier employeur, 11% en emploi aidé. 64% travaillent à temps partiel. Leur salaire net médian est de 8,40 euros par heure contre 11,40 euros nets pour l'ensemble des salariés. Les dépenses d'allocation et d'insertion liées au RSA socle connaissent une très forte poussée (+7,8% et +7,6%), pour atteindre 10,66 milliards d'euros. Le RSA a accentué la progression des dépenses d'aide sociale: une hausse de 23% depuis 2010 pour les dépenses liées au RSA. En 2015: le RSA socle et majoré et les contrats uniques d'insertion atteignent 11,3 milliards d'euros (+6% par rapport à 2014 et +29% depuis 2011). Cette croissance vient de la hausse du nombre de bénéficiaires (+29%) provoquée par la hausse du chômage. Ce qui explique facilement la demande des départements de renationaliser le RSA . En 2015, en France métropolitaine, 8,9 millions de personnes vivent en dessous du seuil de pauvreté (1015 euros par mois), soit 14,2% de la population. Les prestations sociales représentent 41% du revenu disponible de leur ménage. Les prestations sociales et, dans une moindre mesure, les impôts directs réduisent le taux de pauvreté de 8,1 points. Ce phénomène est particulièrement marqué pour les familles monoparentales (−19,6 points pour celles avec au moins deux enfants), pour les personnes de moins de 20 ans (−13,1 points) et pour les personnes en situation de handicap (−11,8 points). Fin 2016, 4,15 millions de personnes sont allocataires de minima sociaux , qui couvrent ainsi, avec les conjoints et les personnes à charge, 7 millions de personnes. En termes de dépenses d'allocations, les minima sociaux représentent 26,2 milliards d'euros en 2016, soit 1,2% du PIB. Pour la première fois depuis la crise de 2008, le nombre d'allocataires de minima sociaux diminue en 2016 (−1,3%), principalement en raison de l'amélioration du marché du travail. 12% des bénéficiaires du RSA sont salariés fin 2015. Les prestations du risque emploi qui représentent 44,8 milliards d'euros, soit 6,1% des prestations sociales n'ont augmenté que de 0,6% contre +2,3% en 2016. La stabilisation du nombre de chômeurs indemnisés explique cette évolution. Les prestations d'indemnisation du chômage représentent 91% du risque emploi. La progression des dépenses pour l'emploi est freinée par le net recul des prestations d'insertion et réinsertion professionnelles. Celles-ci diminuent de 2,7% en 2017 du fait de la fin du plan «500000 formations supplémentaires», qui avait conduit à une progression particulièrement élevée en 2016 (+19,9%).
  3. Le financement et la distribution de la protection sociale En 2017, les ressources de la protection sociale, s'élevaient à 779,7 milliards d'euros, elles progressaient plus rapidement qu'en 2016 (+2,8% en 2017, après +2,2%), dans un contexte de reprise économique (elles se montaient à 758,7 milliards d'euros en 2015). Elles représentaient 32,1% du PIB en 2016 dont 61% financés par les cotisations sociales, 24% par les impôts et taxes qui leur sont spécifiquement affectés (Itaf) et 15% par d'autres ressources (contributions publiques, produits financiers, etc.). Le premier poste de dépenses, le RSA est aussi celui qui tire le plus les dépenses sociales à la hausse. Il a contribué aux deux tiers de l'augmentation constatée en 2015. Il s'agit en l'occurrence des dépenses nettes d'insertion – revenu de solidarité active (RSA) socle et majoré et contrats uniques d'insertion –, qui atteignent 11,3 milliards d'euros en 2015 et progressent de 6% par rapport à 2014 et de 29% depuis 2011. Cette croissance s'explique par une hausse identique du nombre de bénéficiaires (+29%), «en lien avec la hausse du chômage». Les dépenses sont consacrées, à 91%, au versement de l'allocation. En revanche, les dépenses d'insertion – liées ou non aux contrats d'insertion – affichent une baisse de 9% en 2015 (J.N Escudié SANTÉ, MÉDICO-SOCIAL, VIEILLISSEMENT SOCIAL, juin 2016). Panorama 2016 En 2016, la protection sociale représentait 32,1% du produit intérieur brut (PIB). Cela prenait en compte: le risque «santé» : (maladie, invalidité, accidents du travail, maladies professionnelles) représentait plus du tiers des prestations versées annuellement soit 35% des prestations, pour 249,9 Mds €); le risque «maternité-famille» : (indemnités journalières pour maternité, soins aux femmes enceintes, allocations familiales, aides à la garde d'enfant). Soit 7,5% des prestations pour 54,2 Mds €; le risque «emploi» (indemnisation du chômage, aides à la réadaptation et réinsertion professionnelle, préretraites) soit 6% des prestations pour 44,5 Mds €; le risque «vieillesse-survie» : le plus important, il représentait près de la moitié des prestations versées chaque année soit 46% des prestations pour 325,3 Mds €. Il incluait la prise en charge de la dépendance toujours pas reconnue comme risque à part entière; le risque «pauvreté-exclusion sociale» , essentiellement pris en charge par le revenu de solidarité active (RSA), représente 21,9 Mds€ (3% des prestations). Personnes pauvres, personnes modestes 40% des habitants de France métropolitaine avaient un niveau de vie inférieur à 1530 euros mensuels. La moitié des personnes pauvres étaient âgées de moins de 30 ans. Plus d'un tiers des personnes modestes (35%) vivaient dans une famille monoparentale. Les personnes seules étaient également surreprésentées parmi les personnes modestes mais de manière moins importante: 19% des personnes modestes étaient seules. Les chômeurs et les inactifs non retraités âgés de 18 ans ou plus étaient plus présents parmi les personnes modestes (23%). Les personnes de 15 ans ou plus en situation de handicap ou de perte d'autonomie étaient également surreprésentées parmi les personnes modestes (9%). Panorama 2017 En 2017, les dépenses liées au versement des minima sociaux se sont élevées à 26,5 milliards d'euros, soit 1,2% du produit intérieur brut (PIB). Les dépenses ont augmenté très faiblement en 2017 (+0,2%), prolongeant le ralentissement de 2016 (+1,8%) après des années de forte croissance (+4,4% en moyenne par an entre 2009 et 2015). Le versement du revenu de solidarité active (RSA) représentait à lui seul 42,1% des dépenses de minima sociaux en 2017, soit 11,2 milliards d'euros. Les prestations de protection sociale constituaient la majeure partie des dépenses (94%), pour un montant de 727,9 milliards d'euros, soit 31,7% du PIB. Elles augmentaient de 1,8%, au même rythme qu'en 2016. Les allocataires Fin 2017, 4,22 millions de personnes percevaient l'un des dix minima sociaux en vigueur en France, un chiffre stable (+0,1%) par rapport à 2016, après la baisse observée cette année-là (−1,3%). Avec les conjoints et les personnes à charge, 11% de la population est couverte par les minima sociaux. Le revenu de solidarité active (RSA) était versé à 1883800 personnes. On comptait 1,2 million de bénéficiaires de l'APA dont 60% à domicile et 40% en établissement. 86800 personnes percevaient l'Allocation pour demandeur d'asile (ADA) Aide au logement 6,6 millions de foyers étaient allocataires: 44% d'entre eux recevaient l'APL, 37% l'ALS et 19% l'ALF. Avec les enfants et les autres personnes à charge (au sens donné à ce terme pour l'octroi des allocations logement), 13,7 millions de personnes vivaient dans un foyer qui percevait une aide au logement, soit environ 20% de la population. 14,0% de la population de France métropolitaine, soit 8,8 millions de personnes, vivaient sous le seuil de pauvreté monétaire fixé à 60% du niveau de vie médian, avec un revenu disponible du ménage inférieur à 1026 euros par mois et par unité de consommation (UC). La moitié de ces personnes vivaient avec moins de 824 euros par mois.
  4. Conclusion: les suites du COVID 19, retrouver une société à dimension humaine Une autre société devra émerger car la pandémie a montré les limites de notre système social. Les méga-structures, les méga-concentrations de populations ont montré leurs dangers. La surdimension des structures (pour personnes âgées et/ou handicapées, lieux de loisirs, bateaux de croisières, mégapoles, etc.) crée de multiples tours de Babel et la pandémie montre leur fragilité. Cela a rendu notre société extrêmement vulnérable et conduit à des catastrophes sanitaires de niveau planétaire. Cette crise va nous amener à repenser les structures. Fini la taylorisation de l'accompagnement des personnes fragiles et les usines à vieux ou à handicapés car ils contiennent implicitement les armes de leurs destructions Les résidents des EHPAD représentent près de 15000 décès dus au COVD. On ne connaît pas les chiffres des établissements pour personnes en situationd e handicap. . La massification, la densification des structures sont létales: au départ, considérées comme une approche raisonnée de l'accompagnement permettant une gestion efficace des personnels et des coûts, elles montrent leur vulnérabilité et leurs effets délétères. Ce qui apparaissait comme un progrès nous met à la merci des réactions en chaîne difficilement contrôlables. Le confinement, décision médicale et politique a entraîné des syndromes de glissement et un certain nombre de décès. Les familles et des personnes se sont mobilisés contre de telles situations. Or tout était déjà écrit depuis la Tour de Babel et plus récemment avec l'épidémie de légionellose qu'on a vite oubliée peut-être parce qu'il n'y avait pas assez de morts et qu'il s'agissait de gens âgés! Le calcul des risques d'après la définition (1983) du National Research Council est aisé: lors du calcul de la criticité d'un risque, il convient de prendre en considération des éléments de calcul comme: le niveau de gravité du risque; la fréquence d'exposition; la probabilité d'apparition; le mode de fonctionnement; les moyens de prévention et/ou de protection mis en place. L'évaluation des risques est l'ensemble des méthodes consistant à calculer la criticité (c'est-à-dire la pertinence et la gravité) des dangers. Elle vise outre à les quantifier, à qualifier les dangers (qui doivent donc préalablement avoir été identifiés). Elle se base sur «l'utilisation de faits scientifiques pour définir les effets sur la santé d'une exposition d'individus ou de populations à des matériaux ou à des situations dangereuses» . Dans ce domaine, on se restreint à l'étude des événements à conséquences négatives. La criticité est une valeur chiffrée, souvent décomposée en plusieurs paramètres: fréquence; effectif exposé; gravité; niveau de maîtrise; La criticité est alors le produit des valeurs de ces paramètres. Et ainsi on arrive à définir un «quotient de danger» (parfois aussi dénommé ratio de danger; indice de danger; indice de risque; quotient de risque ). Elle désigne le ratio entre le niveau d'exposition et la valeur toxique de référence. On devrait arriver ainsi à envisager la possibilité d'éviter le phénomène dangereux ou de limiter les dommages: est-ce possible et sous quelles conditions? L'évaluation du risque sanitaire (ERS) est née aux États-Unis en 1983 sous l'égide de l'Académie des sciences américaine parallèlement à la démarche HACCP (NRC, 1994) c'est-à-dire «Analyse des dangers – points critiques pour leur maîtrise». Désormais elle est utilisée en Europe et dans de nombreux pays; c'est un volet obligatoire des études d'impacts, notamment pour certains plans et programmes. Elle passe par l'évaluation: du «danger», de «l'exposition», et des «risques». Telle que pratiquée aujourd'hui, la réduction des risques (RDR) désigne l'ensemble des stratégies visant à limiter les risques et les dommages sanitaires ou sociaux liés à un domaine spécifique. Cette disposition expose que malgré l'absence de certitudes, à un moment donné, dues à un manque de connaissances techniques, scientifiques ou économiques, il convient de prendre des mesures anticipatives de gestion de risques eu égard aux dommages potentiels sur l'environnement et la santé . Le principe de précaution a été défini et entériné lors du sommet de Rio de 1992 Principe 15 de la déclaration de Rio. . Plusieurs affaires et débats ont favorisé son déploiement en tant que principe: les OGM, le bisphénol A, le sang contaminé. Ces affaires ont conduit de nombreux pays à inscrire ce principe dans leurs droits nationaux dont la France par la loi Barnier (1995) et la Charte de l'environnement (2004) qui a été intégrée dans la Constitution en 2005. Or nous sommes à nouveau confrontés à un risque majeur: le Covid-19. Mais la situation mondiale prouve qu'aucune mesure anticipative n'a été mise en place. Les dommages humains et socio-économico-politiques n'en seront que plus graves. Or il existait deux approches de prudence face aux risques posés par le Covid-19: prévention et précaution. La prévention vise les risques avérés, ceux dont l'existence est démontrée ou connue, de façon empirique, pour que l'on puisse en estimer la fréquence d'occurrence. Le fait d'être probabilisable rend le risque assurable. Exemples: le risque nucléaire, l'amiante, etc. Or, les épidémies sont connues depuis l'Antiquité. La dernière grande pandémie, la grippe espagnole qui a fait entre 20 et 50 millions de morts dans le monde, date de la fin de la Première guerre mondiale. Depuis nous avons connu le Sida, la fièvre Ebola, SRAS, etc. Ce risque est récurrent, majoré par la mondialisation et les moyens modernes de communication. La précaution vise les risques hypothétiques, non encore confirmés scientifiquement, mais dont la possibilité peut être identifiée à partir de connaissances empiriques et scientifiques. Exemples: les dangers présentés par les OGM, les émissions des téléphones portables, ou le génie génétique. Les lanceurs d'alerte sont trop peu souvent pris au sérieux, tout au moins au début d'une crise. Mais le nombre de cas, de décès en Chine puis en Asie et en Italie a confirmé que le Covid-19 pouvait être la prochaine pandémie. Cependant, au tout début, trop peu de preuves et des données épidémiologiques tronquées ont renforcé les doutes quant à la réalité d'une pandémie. Puis le nombre de cas en Europe et le nombre de décès ont alerté. Mais cela n'a pas suffi à prendre des mesures drastiques. Vaclav Havel écrivait en 1991: « Sans révolution globale de la sphère de la conscience humaine, rien ne peut changer positivement même dans la sphère de l'existence humaine, et la marche de notre monde vers la catastrophe sociale, écologique, et culturelle est irréversible » (Allocution devant le Congrès Américain). Pour Hans Jonas dans Le Principe de responsabilité (1979), la puissance technologique moderne pose de nouveaux problèmes éthiques. «Nous sommes en danger permanent d'autodestruction collective». Les hommes doivent ainsi exiger le risque zéro de conduire à la destruction des conditions d'une vie authentiquement humaine sur Terre. Jonas s'oppose à ceux qui considèrent la Terre et ses habitants comme un objet avec lequel toutes les expérimentations sont possibles, sur le plan juridique comme sur le plan moral. Le principe de responsabilité est un impératif catégorique formulé de quatre manières: «Agis de façon que les effets de ton action soient compatibles avec la permanence d'une vie authentiquement humaine sur terre»; «Agis de façon que les effets de ton action ne soient pas destructeurs pour la possibilité future d'une telle vie»; «Ne compromets pas les conditions pour la survie indéfinie de l'humanité sur terre»; «Inclus dans ton choix l'intégrité future de l'homme comme objet secondaire de ton vouloir». Pour Jonas, «le savoir devient une obligation prioritaire». Elle se pose en alternative éthique à l'enthousiasme et la naïveté que l'innovation technologique peut susciter. Répondant à l'utopie du progrès technique, son rôle est d'en évaluer les coûts. Or l'évaluation des coûts remet en question l'actuel accompagnement des personnes fragiles. Comment faire face à un accroissement constant des différents publics, des différents besoins entraînant des coûts qui sont difficilement maîtrisables sauf à changer les modalités d'accompagnement. Les enjeux politiques et sociaux à moyen terme sont évidents: il faut restructurer complètement l'accompagnement des personnes fragiles. Le rapport de P. Mouiller (octobre 2018) «Repenser le financement du handicap pour accompagner la société inclusive» à la Commission des Affaires Sociales du Sénat apporte des propositions concrètes: « Par ailleurs, la réforme tarifaire des établissements et services médico-sociaux, dont on attend qu'elle substitue à un modèle financier fondé sur la reconduction des dotations historiques un modèle inspiré des besoins réellement constatés, suscite quelques inquiétudes malgré une approbation d'ensemble. Le groupe de travail a formulé plusieurs préconisations visant à la simplification des structures et des acteurs intervenant auprès des personnes en situation de handicap. Les parcours de ces dernières étant appelés à associer des acteurs de plus en plus divers et de plus en plus mobiles, l'enjeu de leur coordination et de la rationalisation de leur action est déterminant. Il est à cet égard proposé de créer une plateforme territoriale du handicap (PTH), afin de se livrer à un recueil direct des besoins exprimés. » Les enjeux sont multiples car il convient de: Repenser les accompagnements des personnes les plus vulnérables dans une approche à dimension humaine (mais cela suppose une volonté politique forte pour trouver l'équilibre entre protéger et enfermer en cas de pandémie). Restructurer les parcours de vie des personnes en situation de handicap dans une approche inclusive donc repenser les projets, les structures et les démarches éducatives. Anticiper le vieillissement de la population et la prise en charge de la perte d'autonomie. Provisionner les dépenses de soins de longue durée. Accompagner un nombre croissant de publics de plus en plus fragilisés (personnes isolées, travailleurs pauvres, sans domicile fixe, demandeurs d'asile, familles monoparentales, ménages endettés, jeunes en rupture familiale…). Changer de format structurel: proposer de petites unités de vie facilement identifiables et que l'on peut protéger, sans créer les effets ghettos aux conséquences cataclysmiques observées lors du Covid-19. Vers un autre monde social et médical Les changements de paradigme du monde social et médical s'imposent désormais. Une autre démarche de l'accompagnement doit advenir avec la crise du Covid-19. De plus, son impact économique va entraîner des arbitrages financiers. Tout le tissu socio-industriel mondial doit redémarrer. Au détriment des plus fragiles? Les choix de relance vont provoquer des restrictions budgétaires et l'on peut supposer que les prestations sociales, à court et moyen termes, vont pâtir de ces choix et exiger des réactions rapides. Dans un monde aux ressources limitées, la maîtrise des dépenses sociales nécessite de faire des choix: les notions d'inclusion, d'autonomie, d'autodétermination vont devenir des outils pour reconstruire l'approche socio-médicale. Cela va en surprendre certains, en choquer d'autres; il faut aller vite pour refonder le système, former les personnels autrement. Inventer de nouveaux concepts architecturaux, repenser des lieux de prise en charge tout en permettant aux personnes «fragiles» d'avoir une vie aussi autonome que possible. Cette crise, dans une approche positive, peut nous obliger à penser à un autre modèle socio-médical construit autour de l'être humain, non comme objet de soins et d'accompagnement, non comme usager dans une multitude fragile mais comme une personne dans une approche éthique et responsable.

1 - Les dispositifs existants: un système en état d'implosion

Avant-propos: L'état des lieux

Comment faire face à un accroissement constant des besoins en accueil, en accompagnement dans des proportions parfois exponentielles

Combien de personnes sont accompagnées et selon quels critères?

Combien de structures, de salariés, de places d'accueil, le secteur social et médico-social rassemble-t-il?

Quelles sont, respectivement, les dépenses pour l'Aide sociale à l'enfance (ASE), pour le soutien aux personnes en situation de handicap, aux personnes âgées et à l'insertion?

Le niveau des dépenses de l'action sociale et médico-sociale est élevé. Ce qui doit amener à terme, une évaluation des modalités d'accompagnement (rapport efficacité/coût).

Combien de personnes en situation de handicap la France compte-t-elle en 2020? La DREES rencontre de grandes difficultés pour avoir des données précises, publiées régulièrement. Les différentes administrations, les différentes structures (gouvernementales, départementales, sociales, Sécurité sociale, CNSA, CAF, Éducation nationale, Mutuelles, etc.) ont toutes des données mais chacune avec des critères propres même s'ils sont souvent proches. Or, on doit tout compter, tout évaluer: les personnes à accompagner, les prestations, les structures, les professionnels, les modes d'accompagnement. Mais les systèmes d'enquêtes et les méthodes de calcul diffèrent.

La seule information précise est l'augmentation très nette des personnes à aider depuis de nombreuses décennies qui sont révélées par le nombre de prestations et de pensions servies. Or les politiques sociales et les politiques de santé intègrent, elles aussi, ces données: l'investissement social est soumis à des évaluations socio-économiques pour définir les actions à mener et avoir une vision prospective, des personnes à accompagner et des moyens à y consacrer en restant dans des limites financières acceptables. Et la pandémie du Covid-19 va sans aucun doute décupler les besoins.

1.1 - Un public en augmentation constante

L'ensemble des publics à servir se diversifie et se complexifie: au-delà du simple handicap ou de l'âge avancé. On rencontre des situations de plus en plus complexes: une personne en grande précarité peut être handicapée et…, etc. etc.

La diversité des personnes relève alors de différentes prestations servies par différentes strates de l'Action sociale.

i - Les personnes en situation de handicap

En 2017, selon l'OCIRP, il y avait 12 millions de personnes en situation de handicap au sens large du terme: reconnues administrativement, déclarant avoir un problème de santé depuis au moins six mois et rencontrant des difficultés importantes...

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