Ségur, inflation, GVT : l’IGAS analyse la hausse des charges des hôpitaux publics

La ministre de la Santé a demandé à l’IGAS, dans une lettre du 20 décembre 2024, d’effectuer une mission d’évaluation des déterminants de l’évolution des charges des établissements publics de santé (EPS) et de leurs modalités de compensation financière au cours de la période 2020-2024. Le premier objectif était d’estimer l’impact financier des « chocs externes » subis par ces établissements, c’est-à-dire des facteurs d’évolution de leurs charges sur lesquels ils n’ont pas de prise. Pendant cette période, de nombreuses mesures de revalorisation salariale décidées à la  suite de la crise sanitaire, dans le cadre du Ségur de la santé, puis pour soutenir le pouvoir d’achat des fonctionnaires, ainsi que l’accélération de l’inflation causée par les crises internationales, ont entraîné l’augmentation des charges des établissements. Le second objectif était de vérifier si les financements alloués aux établissements, en compensation de ces chocs, étaient suffisants et s’ils ont bien été délégués, en examinant si les modalités choisies ont présenté des biais susceptibles d’avantager ou de pénaliser certains établissements ou certaines catégories d’établissements. Cette analyse a lieu dans un contexte d’aggravation du déficit des établissements publics de santé passé de 565 millions d’euros en 2019 à 2,4 milliards d’euros en 2023, tous budgets confondus, et à 3,1 milliards d’euros en 2024 selon les prévisions de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS).

Sous-financement annuel de 1,7 milliard d’euros

Sur le niveau de couverture des dépenses nouvelles, les vérifications aboutissent à l’estimation d’un sous-financement annuel cumulé de 1,7 milliard d’euros à fin 2024, hors impact de l’inflation. Il résulte de plusieurs causes :

• pour 457 millions d’euros de la sous-estimation des mesures salariales soit 4,5 % du coût total estimé de ces mesures ;
• pour 137 millions d’euros de l’absence de revalorisation du forfait de rémunération des internes malgré des augmentations successives de leur rémunération et l’augmentation de leurs effectifs ;
• pour 1,1 milliard d’euros de l’impact cumulé sur la période 2020-2024 du sous-financement récurrent du glissement vieillesse technicité (GVT) des personnels non médicaux.

L’impact du mode de financement des mesures

Les crédits prévus en construction de l’Objectif national des dépenses de l’assurance maladie (Ondam) correspondent bien aux chiffrages du coût des mesures de revalorisation salariale et ont été, pour l’essentiel délégués, même si la complexité des modalités de financement place la plupart des établissements dans l’incapacité de les retracer. D’après l’IGAS, la part prépondérante des tarifs dans le financement des mesures se traduit logiquement par une grande variabilité entre établissements sur leur niveau de couverture. Elle s’observe au sein des différentes catégories de structures, mais aucune ne paraît systématiquement défavorisée par le mode de répartition choisi.

Une dizaine de recommandations

À partir de ces constats, les rapporteurs formulent une dizaine de recommandations pour renouveler et prolonger les travaux sur la construction du tendanciel hospitalier et accroître la transparence sur la construction de l’Ondam vis-à-vis des établissements. Ils proposent de constituer un groupe de travail avec un panel d’experts en ressources humaines et affaires médicales pour une amélioration continue des méthodes d’estimation du coût des mesures de revalorisation salariale et la constitution d’un fonds méthodologique permanent. Ils proposent également d’utiliser les données comptables disponibles mensuellement pour assurer un suivi infra-annuel des dépenses de personnel des établissements de santé ou encore de réaliser un contrôle qualité des données et s’assurer que les corrections nécessaires à leur fiabilité seront effectuées par les établissements. Ils conseillent par ailleurs de reprendre les travaux communs d’analyse de l’activité des établissements de santé et de ses déterminants en vue de l’élaboration d’une prévision pluriannuelle. Enfin, ils proposent d’engager avec les fédérations et les organismes complémentaires une réflexion sur l’évolution du système de participation financière des usagers permettant de corriger l’impact de la baisse tendancielle du nombre de journées d’hospitalisation.

L’avis de la FHF

La Fédération Hospitalière de France (FHF) a réagi aux conclusions du rapport, « qui confirment pleinement les alertes que la FHF porte depuis plusieurs années, et identifient de manière objective les déterminants de la situation financière des établissements publics de santé ».
Elle rappelle que la forte dégradation de la situation financière observée depuis 2020 est essentiellement liée aux « effets prix » associés aux mesures salariales du Ségur et à l’inflation, et alors que la productivité des établissements est démontrée. Ce sous-financement structurel explique, selon la FHF, la dégradation continue des comptes hospitaliers et place aujourd’hui l’hôpital public dans une situation de grande fragilité financière, avec un déficit proche de 3 milliards d’euros en 2024. Ce déficit s’explique aussi par le sous-financement massif des Ehpad publics rattachés aux hôpitaux, qui dépasse dorénavant 300 millions d’euros. La FHF rappelle par ailleurs que les hôpitaux publics sont pleinement engagés dans des démarches d’amélioration de l’organisation et de la performance. Mais ces efforts ne sauraient se substituer à une réflexion de fond sur la soutenabilité du financement du système de santé, le partage équitable des efforts entre l’ensemble des acteurs et la nécessité d’un pilotage national clair, stable et concerté.

Laure Martin