Pour son deuxième rapport annuel sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), dévoilé le 9 décembre 2019, la Haute autorité de santé (HAS) constate une augmentation « encore trop timide » du nombre de déclarations par les professionnels de santé. Selon elle, « professionnels et acteurs institutionnels peuvent s’impliquer davantage ».

Entre mars 2017, date d’ouverture du dispositif, et le 31 décembre 2018, la HAS a reçu 820 déclarations. Or, l’analyse rétrospective de ces événements constitue « un maillon essentiel de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins », rappelle la Haute autorité de santé. Elle encourage donc l’ensemble des professionnels à déclarer plus systématiquement ces événements et, pour cela, à accroitre leur niveau de culture sécurité.

Le monde de la santé est particulièrement concerné par l’existence de risques, car il met en jeu de nombreux professionnels et des organisations de soins complexes, pour répondre aux besoins des patients et des résidents dans un contexte de fragilité.

Un événement indésirable peut survenir à tout moment dans cette prise en charge et, selon les conséquences qu’il entraîne pour la personne, il peut être qualifié d’événement indésirable grave associé aux soins (EIGS). C’est le cas quand il provoque un déficit fonctionnel permanent, la mise en jeu du pronostic vital ou le décès du patient.

Depuis 2017, la déclaration par les professionnels de santé de ces événements graves est obligatoire auprès des Agences régionales de santé (ARS). Quant à la HAS, elle est destinataire des déclarations complètes anonymisées des EIGS et est chargée d’en publier un bilan national annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité des patients.

820 déclarations complétées et analysées

Sur les 3 536 déclarations initiées par les professionnels de santé auprès des ARS, seules 820 déclarations complètes d’EIGS ont donc été transmises à la HAS au 31 décembre 2018.

Son 2^e rapport annuel porte sur ces dernières. La plupart émanent de professionnels exerçant dans un établissement de santé (82 %), puis dans le secteur médico-social (14 %) et, enfin, en ville (4 %). Parmi les conséquences de ces événements indésirables graves, le décès du patient est la plus déclarée (50 %), puis arrive la mise en jeu du pronostic vital (33 %) et un probable déficit fonctionnel permanent (17 %).

L’analyse de ces déclarations permet de confirmer que les périodes vulnérables (nuit, week-end, jour férié) sont fréquemment celles où survient un EIGS (39 % des déclarations) et, surtout, que la majorité d’entre elles (55 %) sont considérées comme évitables !

Des situations identifiées, mais sur un faible nombre de cas

La HAS a développé un outil d’analyse textuelle et de traitement statistique et l’a combiné au travail réalisé par des experts pour comprendre plus finement les informations contenues dans les déclarations. Cela a permis d’identifier 20 principaux risques, au premier rang desquels figurent les suicides de patients, les chutes de patients et les erreurs médicamenteuses.

Ces trois problématiques ont donc été inscrites au programme de travail de la HAS à l’occasion de la publication du premier rapport et devraient aboutir à des premières préconisations en 2020, indique-t-elle. Parmi les autres risques identifiés, la Haute autorité de santé relève des défauts de prise en charge (retard de prise en charge, défaut de surveillance), des problèmes liés à des contentions physiques passives mal maîtrisées, des gestes traumatiques ou encore aux interventions des SAMU/SMUR.

Cette année, la HAS a ainsi ajouté à son programme des travaux sur les activités des SAMU et des SMUR.

La HAS propose 4 axes de travail

La HAS a identifié quatre axes de travail prioritaires :

• La réalisation d’une étude de risques sur les EIGS liés à l’utilisation des systèmes d’information (sujet déjà repéré par le biais du dispositif d’accréditation des médecins et des équipes médicales) ;
• Le renforcement de l’analyse des EIGS par les professionnels de santé face à un décès du patient inexpliqué ;
• La mise en œuvre des bonnes pratiques concernant la contention physique de la personne âgée ;
• L’isolement et la contention des patients dans le champs psychiatrique.

Un dispositif à parfaire

La Haute autorité de santé pointe « deux freins à un fonctionnement optimal du dispositif ». À savoir : une sous-déclaration encore importante des EIGS, qui impacte directement le contenu de ses travaux, et une non-maturité du dispositif, caractérisée par des déclarations de qualité inégale et des analyses parfois non abouties.
Consciente de ces limites, la HAS avance plusieurs propositions pour améliorer le dispositif :

• Optimiser le processus informatique de traitement des déclarations d’EIGS pour un meilleur suivi des déclarations entre les ARS et la HAS ;
• Renforcer l’information sur le dispositif et la culture déclarative auprès d’un maximum d’acteurs des secteurs sanitaires et médico-sociaux ;
• Développer un guide pédagogique sur l’analyse approfondie des EIGS avant transmission à la HAS (avec un recours à l’expertise des structures d’appui régional) ;
• Réaliser, dans les organisations sanitaires et médico-sociales, un audit du dispositif de déclarations des événements indésirables associés aux soins (dont les EIGS) et la mise en œuvre des actions d’améliorations correspondantes.