Partie 4 - Proposer un accompagnement et une prise en charge individualisés
Chapitre 4 - Le parcours de l'usager : avoir une vision réaliste et ambitieuse pour les personnes âgées
4.4/4 - Assurer une véritable coordination gérontologique
Pour qu'il soit de qualité, l'accueil d'une personne âgée ne devrait pas se faire dans l'urgence, de manière à minimiser les risques de stress et à permettre la construction d'un projet personnalisé individualisé, prenant en compte l'histoire de vie et les vulnérabilités somatiques ou psychiques.
Organiser introduit la notion de prévoir, préparer, anticiper, c'est-à-dire d'investir par rapport au nouveau cadre de vie. Ceci suppose que l'établissement possède les moyens en personnel, en temps et en matériel pour préparer le futur lieu de vie.
Encore une fois, il va falloir partir d'une évaluation, c'est-à-dire mettre en interface l'ensemble des informations concernant une personne âgée, à commencer par les différentes évaluations de dépendance et/ou d'autonomie, de troubles cognitifs (MMS), et des échelles d'évaluation psychiatriques et/ou de dépression pour envisager et préparer efficacement le devenir dans l'Ehpad. La planification commence très tôt, pratiquement dès la demande d'entrée dans l'établissement et même en amont, et elle doit s'appliquer dans toute la gestion des résidents au sein d'un établissement. Le médecin coordonnateur et le directeur jouent un rôle fondamental pour motiver leurs équipes dans l'organisation de leur parcours futur.
L'informatique permet de gagner du temps pour préparer le parcours et de gérer l'ensemble des paramètres suivants :
la tenue des dossiers ;
la gestion et la planification des évaluations ;
la préparation des projets et leur régulation ;
l'organisation et la planification des prises en charge ;
la planification des suivis, réunions de synthèse, etc. ;
les diverses réunions institutionnelles à inclure dans la pratique quotidienne d'une équipe, etc.
le transfert des dossiers d'un établissement à un autre.
L'implication de chacun des personnels se conçoit selon une volonté de concertation transversale où toute contribution sera prise en compte à l'aune de sa pertinence. Les trois niveaux habituels, médical (avec le « soin » et le « prendre soin »), psychologique et social sont en effet repris systématiquement, avec les implications interdépendantes de chaque intervenant.
À la complexité de l'approche globale de la personne âgée répondent les interventions complexes des professionnels, ce qui suppose que chacun connaisse bien les limites de ses fonctions et celles de ses collègues.
L'entrée de la personne âgée...
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