Dans une lettre ouverte « à tous ceux qui œuvrent pour la qualité des soins et des accompagnements », mise en ligne le 31 mars 2022, le Collège de la Haute Autorité de santé (HAS) relaie les difficultés vécues par les acteurs des secteurs sanitaire, social et médico-social. La HAS y pointe les enjeux prioritaires à ses yeux et formule des propositions pour nourrir le débat. « Le système de santé et le secteur médico-social français font face à des enjeux cruciaux », insiste la HAS.
Les ressources humaines
Le premier enjeu concerne les ressources humaines. Du côté des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, les pénuries de personnel s’accentuent. Les acteurs du secteur estiment qu’environ 5 à 10 % des postes d’infirmiers sont vacants dans les établissements de santé et qu’au moins 13 % des postes d’aides-soignants sont vacants dans les Ehpad. Plus d’un tiers des postes de praticiens hospitaliers ne sont pas pourvus à l’hôpital public et un tiers des Ehpad n’ont pas de médecin coordinateur. Le secteur de la protection de l’enfance a également du mal à recruter. « Dans les établissements, ces pénuries compromettent inévitablement la qualité des soins et des accompagnements », s’inquiète la HAS.
En ville, la répartition inégale des professionnels de santé sur le territoire compromet l’accès aux soins. Le temps d’accès aux soins urgents est parfois trop long, conduisant à des pertes de chances pour les patients. Pour les personnes en situation de handicap, les difficultés d’accès aux soins sont démultipliées et plusieurs professionnels nécessaires à leur prise en charge sont en sous-effectif sur l’ensemble du territoire.
L’organisation et les mode de financement
Le fonctionnement du système de santé ne garantit pas toujours la pertinence et la qualité des soins, poursuite le Collège de la HAS. Certains patients ne reçoivent pas tous les soins nécessaires. Par ailleurs, près de la moitié des résidents des Ehpad prennent des anxiolytiques ou des antidépresseurs, alors que ces médicaments sont à éviter autant que possible chez les personnes âgées. Les évènements indésirables graves liés aux soins dans les établissements de santé sont encore trop nombreux et la moitié d’entre eux – soit 150 à 350 par jour – sont considérés comme évitables. Les personnes les plus précaires ou en situation de handicap rencontrent des problèmes spécifiques d’accès aux soins, même lorsqu’elles sont accompagnées par des services sociaux. Les enfants protégés tardent à accéder au soutien psychique dont ils ont pourtant grand besoin. « Tous ces dysfonctionnements ont de multiples causes, notamment le manque de coopération et de coordination entre secteurs ambulatoire et hospitalier, et entre secteurs sanitaire et médico-social ; mais aussi les modes de financement qui rémunèrent l’activité plutôt que la qualité ou la pertinence des soins », explique la HAS.
Des enjeux cruciaux qui appellent des réponses urgentes
- Rendre les métiers du social et du médico-social attractifs
Les rémunérations et plans de carrière doivent permettre d’attirer et de retenir un personnel qualifié et motivé, essentiellement dans le public, mais aussi parfois dans le privé. Les efforts engagés lors du « Ségur de la santé » doivent être poursuivis et notamment cibler les infirmiers et les aides-soignants, préconise le Collège de la HAS. Pour ces personnels, dont les obligations de service sont particulièrement contraignantes, il faut prioriser des conditions de vie acceptables (temps de trajet domicile-travail, garde d’enfants, aide aux transports…), avec un effort accru pour les villes où la pression sur le parc locatif est élevée.
En parallèle, les métiers du médico-social et du social appellent un investissement financier majeur, principalement en ce qui concerne les éducateurs spécialisés et accompagnants éducatifs et sociaux. Ces professions doivent être revalorisées, en termes financiers bien entendu, mais aussi en termes d’image et de représentations, insistent les signataires de la lettre ouverte. - Assurer une bonne utilisation de ces ressources humaines, en faisant intervenir chaque professionnel là où sa plus-value est optimale
Cela suppose un élargissement des compétences paramédicales et une reconnaissance des nouveaux rôles : notamment, les infirmiers de pratique avancée (IPA) devraient pouvoir intervenir dans de nouveaux domaines (gériatrie, urgences…) et être rémunérés en adéquation avec la formation complémentaire demandée. Le déploiement des assistants médicaux, en priorité dans les régions sous-dotées en médecins, devrait être poursuivi. De même, les professionnels socio-éducatifs pourraient voir leur mission évoluer, pour contribuer à l’avènement d’une société plus inclusive. - Donner aux professionnels les moyens de dispenser des soins de qualité
Au-delà des moyens matériels et humains nécessaires pour prodiguer des soins de qualité, les professionnels de santé doivent pouvoir bénéficier du renforcement des formations actuelles, initiale et continue, ainsi que de la possibilité d’évaluer leurs pratiques de façon simple et efficiente, complète la HAS.
Des mesures pour améliorer l’accès aux soins sur les territoires
- Donner plus de moyens financiers et de leviers opérationnels aux ARS pour répondre aux besoins spécifiques de leurs territoires, en particulier lorsque ceux-ci sont sous-dotés. Parallèlement, les ARS pourraient s’appuyer plus fortement sur leurs délégations départementales pour être plus proches du terrain et des acteurs, notamment pour améliorer l’articulation entre les secteurs public et privé.
- Développer les téléconsultations accompagnées par un professionnel de santé pour faciliter l’accès aux soins lorsque cela est possible et pertinent. Des espaces dédiés pourraient être créés au sein des structures de soins (pharmacies, Ehpad…).
- Augmenter de façon substantielle le nombre de structures médicales d’urgence et de réanimation (SMUR), aujourd’hui au nombre de 390.
- Les services d’urgence accueillent près de 22 millions de passages par an et la pression ne diminue pas. Au-delà de la nécessaire consolidation de la permanence des soins sur les territoires, il serait intéressant de restructurer les urgences afin de libérer du temps pour les médecins urgentistes. Au sein des services d’urgence hospitaliers, une consultation de médecine générale pourrait prendre en charge les 10 à 20 % de personnes venant aux urgences et qui n’ont finalement pas besoin d’examens d’imagerie ou de biologie. Le déploiement de gestionnaires de lits pourrait aussi être envisagé.
Parallèlement, le Collège de la HAS suggère de :
- Repenser l’organisation globale au sein des établissements.
- Reposer la question des normes d’encadrement pour assurer un niveau de qualité minimum.
- Porter une attention accrue à la santé publique et la prévention.
Le Collège de la HAS suggère de confier à un délégué interministériel à la prévention en santé la mission de favoriser, coordonner, suivre et communiquer sur les politiques de réduction des risques sanitaires évitables. - Multiplier les opportunités de prendre en compte les préférences des patients, des personnes accompagnées et des usagers, et de profiter de leur expérience.
Dans un système qui se revendique centré sur la personne, il serait intéressant d’envisager des partenariats entre usagers, professionnels et établissements, par exemple au niveau régional, ainsi que l’intégration de patients partenaires aux équipes soignantes dans l’ensemble des établissements de santé et le développement de la pair-aidance et des travailleurs pairs dans les ESSMS, propose la HAS. Dans ces derniers, le changement de paradigme dans l’accompagnement des personnes nécessite une formation à l’autodétermination. Dans la santé comme dans le social, l’intégration des usagers dans la formation initiale et continue des professionnels pourrait être d’une grande richesse, concluent les huit signataires de la lettre ouverte.
