Vers un modèle de paiement combiné pour tous les acteurs du système de santé ?

Santé

La Task Force « Réforme du financement du système de santé » vient de remettre à la ministre des Solidarités et de la Santé son rapport intitulé « Réformes des modes de financement et de régulation ».

Après un premier rapport intermédiaire rendu en juillet 2018, la Task Force « Réforme du financement du système de santé » a remis le 29 janvier 2019 son rapport final à la ministre des Solidarités et de la Santé. Intitulé « Réformes des modes de financement et de régulation », celui-ci s’inscrit dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, lancée en février 2018 par le Premier ministre et Agnès Buzyn. À partir des constats dressés au cours de ses neuf mois de travail, la Task Force propose « une vision cible de ce que pourrait être le modèle de financement du système de santé à moyen terme ».

Parmi d’autres leviers, celui du financement est « essentiel pour favoriser la transformation du système de santé et permettre de réorienter celui-ci vers les besoins des patients », pose d’emblée le rapport. Le système de santé français est caractérisé par un modèle de financement reposant principalement sur une tarification à l’activité favorisant la quantité de soins produits, très variable selon les secteurs de prise en charge. C’est le cas, notamment, dans le domaine des soins de ville et des soins hospitaliers de médecine, chirurgie et obstétrique. Les autres secteurs sont financés par des modèles plus divers reposant sur des enveloppes, dont les niveaux sont souvent largement établis sur des bases historiques, ou sur des prix de journée, rappelle la Task Force.

Ces modes de financement assurent globalement la productivité de chaque acteur et sa réactivité par rapport aux besoins immédiats des patients. « Ils ne permettent, en revanche, ni de discriminer la qualité offerte, ni d’assurer au bénéfice du patient une coordination efficace entre les acteurs, ni même de s’assurer de la productivité globale du système de santé par une répartition efficace des activités et le partage de l’information », pointe le rapport. Pour la Task Force, la réforme du financement doit donc répondre à quatre enjeux principaux. À savoir :

    • Favoriser, avec la progression continue des maladies chroniques, le suivi au long cours des patients ;
    • Accroître globalement le niveau de qualité des prises en charge et, en particulier, améliorer la pertinence des soins en réduisant les soins inadéquats ou inutiles ;
    • Maintenir la réactivité du système tout en responsabilisant les acteurs sur leurs pratiques ;
    • Créer les conditions de la transformation de l’offre de santé pour répondre à des besoins par nature évolutifs, en prévoyant notamment d’expérimenter de nouveaux modèles d’organisation de manière permanente.

« Il n’existe pas un modèle de financement unique qui permettrait, à lui seul, d’inclure l’ensemble des objectifs poursuivis », prévient le rapport. En revanche, « des modalités de paiement combinées peuvent permettre une réponse plus adaptée à la diversité des besoins des patients et favoriser les nécessaires transformations du système de santé », est convaincue la Task Force. Et de préciser que ces modes de paiements combinés existent déjà dans de nombreux pays et ont commencé à être établis en France, notamment pour le financement des soins réalisés par les médecins généralistes. Pour introduire plus généralement ces modalités de paiement combinées, le rapport remis à Agnès Buzyn suggère de mobiliser deux méthodes de manière concomitante :

Selon la Task Force, ces deux méthodes sont complémentaires et doivent permettre d’accélérer la mise en œuvre des réformes. Le droit commun peut permettre de poser le cadre et les premiers jalons d’évolutions à court et moyen terme ; les modalités les plus complexes ont, quant à elles, vocation à être testées et proposées par les acteurs eux-mêmes au travers de démarches expérimentales. « Généraliser le paiement combiné à l’ensemble des acteurs a pour objectif d’aligner leurs incitations et de favoriser leur coopération au service des besoins du patient et d’une amélioration des résultats de santé, plaident les auteurs du rapport.  Si l’objectif global pour les établissements de santé est de parvenir à 50 % de financement à l’activité, les proportions relatives de chacune des modalités de paiement décrites ci-dessous ont toutefois vocation à varier selon les secteurs, afin de prendre en compte leurs spécificités ».

La Task Force préconise ainsi de combiner cinq modalités de paiement

Le paiement au suivi

Celui-ci peut prendre la forme de forfaits de prise en charge avec un suivi d’indicateurs de qualité pour s’assurer de l’amélioration des résultats. L’objectif de cette modalité est d’inciter les professionnels à se focaliser sur la prévention et sur les résultats de santé obtenus, bien plus que sur le nombre d’actes ou de séjours réalisés, en leur donnant plus de souplesse dans le choix des modalités de prise en charge, indique le rapport. Selon lui, ce type de paiement est particulièrement adapté aux pathologies chroniques puisqu’il favorise un suivi au long cours, orienté sur les résultats obtenus pour le patient et la prévention des complications.

Le paiement à la qualité et à la pertinence

Il répond à une double nécessité, estime la Task Force. La première est de faire une place plus importante aux résultats pour les patients et de pouvoir ainsi garantir à chacun une prise en charge de qualité. En particulier, la prise en compte des résultats rapportés par les patients doit permettre d’inciter les professionnels à considérer systématiquement la qualité ressentie par les patients. La seconde nécessité est que les soins réalisés soient pertinents et donc centrés sur l’intérêt du patient. Le paiement à la qualité et à la pertinence a ainsi vocation à « devenir un compartiment de financement à part entière pour améliorer les résultats du système de santé ». Cette modalité de paiement devra progressivement concerner l’ensemble des structures et des professionnels.

Le paiement pour la structuration du service

Ce mode de paiement doit permettre d’organiser l’offre et de favoriser l’accès aux soins et la réponse aux besoins des populations sur les territoires, explique le rapport. On trouve de multiples applications à cette modalité de financement, qui a vocation à faire intervenir le niveau régional pour répondre aux besoins particuliers de chaque territoire (dotation populationnelle pour répondre à la demande de soins psychiatriques ; dotation socle pour des activités structurantes au niveau territorial…).

Le paiement à la séquence de soins

Il correspond à ce que les anglo-saxons dénomment « bundled payment » ou paiement groupé. Il s’agit de rémunérer conjointement une séquence de soins (intervention/rééducation par exemple) à des acteurs qui, aujourd’hui, sont financés séparément. « Ce type de paiement requiert que les acteurs œuvrent conjointement sur la qualité et la pertinence de la prise en charge du patient et qu’ils s’accordent sur la meilleure répartition du financement commun », précise le rapport.

Le paiement à l’acte et au séjour

Ce mode de paiement demeurera demain une modalité importante du financement, assure la Task Force. En effet, celui-ci garantit la réactivité globale du système et continue à être la modalité la plus adéquate pour les épisodes uniques de soins, qui représentent environ 55 % des séjours hospitaliers. « Cette modalité de paiement doit toutefois évoluer pour favoriser plus directement la pertinence et la diffusion de l’innovation dans le système de santé ».

La Task Force recommande que l’ensemble de ces évolutions soient mis en œuvre dans le cadre d’un travail de co-construction avec les patients, les professionnels du secteur de la santé, les parlementaires et  l’ensemble des régulateurs.

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