Jérôme Goeminne : “La santé doit désormais se penser à l’échelle du territoire”

Le GHEF est aujourd’hui un acteur hospitalier majeur. Qu’est-ce qui le caractérise ?

D’abord sa taille. Le GHEF est le premier établissement hospitalier de France hors CHU en nombre de patients pris en charge et par sa dimension. Sa particularité tient aussi à son territoire. Le nord de la Seine-et-Marne connaît, avec la Seine-Saint-Denis, l’une des plus fortes croissances démographiques de France. Cela signifie que les besoins en services publics, et notamment en santé, augmentent très vite. Notre responsabilité est donc d’accompagner cette croissance.
Depuis trois ans, nous avons également fait évoluer la manière de concevoir notre rôle. Nous cherchons à dépasser les murs de l’hôpital pour travailler avec les cliniques privées, les établissements sociaux et médico-sociaux et les professionnels libéraux. Nous ne voulons plus seulement nous occuper du patient lorsqu’il entre à l’hôpital, mais participer à la prise en charge de la population du territoire avec l’ensemble des acteurs. Un établissement comme le nôtre ne peut plus raisonner seul. Chacun conserve ses objectifs et ses contraintes, mais nous devons être capables d’identifier ce que nous pouvons faire ensemble au bénéfice du patient.

Votre territoire connaît une faible densité médicale. N’est-ce pas paradoxal avec une population en forte croissance ?

Il y a un effet de ciseaux. La population augmente tellement vite que même lorsque le nombre de médecins progresse, il peine à suivre cette croissance démographique. Notre situation ressemble donc davantage à une crise de croissance qu’à celle d’un territoire sans dynamique. Et nous avons des raisons d’être optimistes : le nombre de médecins seniors au GHEF a augmenté de 3 % en un an, après avoir déjà progressé de 3 % l’année précédente. L’enjeu est de poursuivre cette dynamique et de faire en sorte qu’elle bénéficie à l’ensemble du territoire.

Cet enjeu est-il celui de la convention d’universitarisation que vous avez signé le 6 juillet dernier avec l’AP-HP, la Faculté de santé de Sorbonne Université et l’ARS Île-de-France ?

L’universitarisation doit permettre de former davantage de médecins, mais aussi de les former au plus près des territoires qui en ont besoin. Tous les étudiants ne peuvent pas être accueillis dans les CHU : il faut davantage de terrains de stage et d’équipes capables de les encadrer. Mais universitariser un établissement ne consiste pas à venir au secours d’un établissement en difficulté. C’est au contraire s’appuyer sur des équipes qui disposent déjà d’un haut niveau d’activité, d’une culture de la recherche et de l’enseignement et de bons résultats en matière de qualité. Au GHEF, la première vague concerne notamment l’oncologie, l’hématologie, la gynécologie-obstétrique et la chirurgie digestive. D’autres disciplines suivront.

L’objectif est aussi de fidéliser les futurs médecins sur le territoire ?

Bien sûr. Une grande partie des médecins restent ensuite travailler dans la région où ils ont été formés. Plus nous accueillerons d’internes au GHEF, plus nous augmenterons les chances qu’ils exercent ensuite dans le nord de la Seine-et-Marne, que ce soit à l’hôpital, dans une clinique ou en libéral.
L’universitarisation doit donc renforcer l’attractivité du territoire tout entier. Elle ne concerne pas uniquement les médecins : nous avons aussi intégré la recherche paramédicale et la recherche en soins infirmiers dans la convention.

Vous insistez beaucoup sur la coopération. Mais comment crée-t-on réellement de la confiance entre des acteurs qui ont parfois des intérêts différents ?

Cela commence par quelque chose de très simple : se rencontrer régulièrement. Quand les responsables des différents établissements se voient, ils comprennent mieux les contraintes, les besoins et les priorités de chacun. On découvre généralement qu’il existe beaucoup plus de sujets sur lesquels nous pouvons travailler ensemble que de sujets qui nous opposent.
Entre le public, le privé et la médecine de ville, les contraintes restent différentes mais, au fond, tous les professionnels ont le même objectif : prendre en charge correctement le patient. Les difficultés relèvent d’ailleurs souvent davantage des personnes et des modes d’organisation que des statuts eux-mêmes. Prenez la permanence des soins la nuit et le week-end : un médecin libéral qui exerce seulement quelques jours par semaine sur le territoire ne pourra pas s’investir de la même manière qu’une équipe hospitalière présente sept jours sur sept. Cela crée des limites. Mais elles ne doivent pas empêcher de rechercher des solutions communes.

Concrètement, comment entretenir ces relations dans la durée ?

Le GHEF a pris une fonction de coordination, avec beaucoup d’humilité. Nous avons d’abord rencontré individuellement les cliniques, les structures médico-sociales et les représentants des professionnels libéraux. Puis nous les avons réunis collectivement.
Nous organisons notamment chaque année un séminaire réunissant les établissements et acteurs du territoire. À partir de là, des groupes de travail se sont constitués sur des sujets très opérationnels. L’objectif n’est surtout pas de créer une structure technocratique. Chaque action engagée doit soit améliorer concrètement la prise en charge du patient, soit simplifier l’organisation.

Quels résultats avez-vous déjà obtenus ?

Nous avons par exemple travaillé à l’élargissement d’un annuaire des professionnels du territoire afin qu’il puisse être utilisé par davantage d’acteurs. Nous avons également systématisé des retours d’expérience communs. Tous les six mois, plusieurs établissements peuvent examiner ensemble, de façon anonymisée, le parcours d’un patient qui a rencontré des difficultés. Cela peut paraître anodin, mais c’est un vrai changement culturel. Faire un retour d’expérience avec un autre établissement, c’est accepter de montrer ses propres faiblesses. Or c’est précisément ce qui permet de comprendre ce qui n’a pas fonctionné et d’éviter que le problème se reproduise.

Vous travaillez aussi sur certains patients qui reviennent très fréquemment aux urgences. Pourquoi ?

Parce qu’un patient qui vient quinze ou vingt fois par mois aux urgences a généralement un autre problème sous-jacent, médical ou social. Aucun acteur ne peut le régler seul.
Nous travaillons donc collectivement sur ces patients, mais également sur les personnes victimes de chutes répétées. Une chute peut être liée au logement, à une pathologie neurologique, à une perte d’autonomie… Si l’on ne traite que l’épisode hospitalier, on passe à côté du problème. Ces sujets nécessitent de mettre autour de la table l’hôpital, la médecine de ville, le médico-social et parfois les cliniques.

Quels sont les prochains chantiers ?

Nous voulons mieux utiliser ensemble les outils numériques, notamment le dossier médical partagé. Un autre chantier concerne la sortie des patients gériatriques. Il s’agit de personnes souvent polypathologiques, parfois dépendantes, dont le retour à domicile ou l’entrée dans une structure médico-sociale nécessite une coordination particulièrement forte avec la famille, le médecin traitant et les autres professionnels. Nous sommes tous convaincus que nous pouvons faire beaucoup mieux dans ce domaine.

Pourquoi cette coordination devient-elle aussi déterminante ?

Parce que la nature même des besoins de santé a changé. Nous sommes confrontés au vieillissement de la population et à la multiplication des maladies chroniques. Or une maladie chronique nécessite un suivi dans le temps, avec plusieurs professionnels et à différents moments du parcours.
Il y a cinquante ans, beaucoup de prises en charge pouvaient être concentrées dans un établissement. Aujourd’hui, ce modèle ne fonctionne plus. Le patient passe d’un professionnel à l’autre et d’une structure à l’autre. Nous sommes donc obligés de travailler davantage ensemble.
Cette coopération est également utile en cas de crise. Lors d’un pic d’activité lié à la canicule, début juillet, nos partenaires privés ont pu accueillir davantage de patients en soins de réadaptation et en hospitalisation à domicile. Cette réaction a été extrêmement fluide. Je suis convaincu que la qualité des relations établies auparavant a permis cette réactivité. Lorsqu’on se connaît déjà, on se voit plus vite, on se parle plus librement et on trouve plus facilement des solutions.

L’avenir du système de santé doit-il passer par des organisations territoriales plus intégrées ?

Oui. On voit d’ailleurs cette évolution dans différents pays, avec des systèmes dans lesquels la coordination territoriale est encore plus avancée. Il ne s’agit pas d’imposer partout le même modèle. Chaque territoire possède ses réalités sanitaires, sociales et politiques et doit avancer à son propre rythme. Mais le sens de l’histoire est clair : l’avenir de la santé est à la coordination des acteurs sur les territoires.

Le directeur d’hôpital d’aujourd’hui reste-t-il encore avant tout un gestionnaire ?

Le directeur d’hôpital n’a jamais été avant tout un gestionnaire. Il a toujours été le responsable de l’animation d’un collectif, dans le cadre de contraintes budgétaires et normatives. Cependant le métier a profondément évolué. Aujourd’hui, notre responsabilité est d’animer un collectif hospitalier et la coordination avec les acteurs d’un territoire. Nous devons raisonner en réseau. Il ne s’agit plus seulement de piloter un hôpital, mais surtout d’améliorer les soins à l’échelle d’un territoire, en travaillant avec l’ensemble des acteurs : hôpitaux, cliniques, professionnels libéraux, structures médico-sociales, collectivités… Le vieillissement de la population et la progression des maladies chroniques rendent cette coopération indispensable. En quelque sorte, le directeur d’hôpital est devenu un directeur territorial de santé : il doit créer du lien, fédérer des acteurs aux cultures différentes et construire des organisations capables de mieux répondre aux besoins de la population.

Propos recueillis par Philippe Pottiée-Sperry