30 recommandations pour faire évoluer la profession de sage-femme

Santé

L’IGAS formule une série de recommandations sur les missions, le statut et la formation des sages-femmes.

Le métier de sage-femme connaît une crise profonde, qui s’est traduite, en début d’année, par de fortes mobilisations sociales. L’exercice de cette profession est centré sur le suivi de la grossesse, l’accouchement, les soins postnataux de la mère et de l’enfant, et le suivi gynécologique des patientes. Toutefois, au fil des ans, les missions des sages-femmes ont fait l’objet d’extensions successives, qui ont conduit à brouiller l’identité de ce métier. En outre, si les sages-femmes appartiennent aux professions médicales, leur régime de gestion les rapproche de facto des professionnels paramédicaux et les place dans un « entre deux » qui fragilise leur positionnement et leurs interactions régulières avec les autres professionnels du soin. Le ministre des Solidarités et de la Santé, Olivier Véran, et le secrétaire d’État chargé de l’Enfance et des Familles, Adrien Taquet, ont donc missionné l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) pour analyser la situation et formuler des recommandations sur les missions, le statut (à l’hôpital) et la formation des sages-femmes. Publié mi-septembre 2021, son rapport décrit les difficultés auxquelles sont exposées les sages-femmes dans leur exercice quotidien. « La prise en charge de la grossesse et de la naissance exige une coopération, dans des conditions clarifiées, entre différents professionnels parmi lesquels les sages-femmes doivent occuper une place renforcée. C’est dans cette optique que le rapport formule ses recommandations », expliquent ses trois auteurs.

Les trois membres de l’IGAS avancent donc 30 recommandations sur les missions, le statut et la formation des sages-femmes.

Les missions

La clarification de leurs missions doit porter sur les deux composantes essentielles du cœur de métier des sages-femmes, insistent les auteurs du rapport : d’une part, le parcours de grossesse, qui doit comporter un repositionnement des sages-femmes comme recours prioritaire pour la prise en charge du bas risque ; d’autre part, la prise en charge génésique des femmes, en organisant de manière opérationnelle la coordination des divers professionnels. Au programme :

  • Organiser des parcours de santé des femmes adaptés aux territoires, en précisant, d’une part, les modalités opérationnelles de la coordination des professionnels et de leur accompagnement et, d’autre part, l’évaluation des dispositifs.
  • Redéfinir, pour les clarifier, les modalités d’entrée dans le parcours des femmes enceintes et la place des différents professionnels. Prioriser le recours aux sages-femmes dans le suivi des grossesses sans situation à risque ou à faible niveau de risque.
  • Prendre les dispositions règlementaires pour permettre une déclinaison effective et rapide de la fonction de sage-femme référente.
  • Créer et développer des espaces physiologiques au sein des maternités, dans lesquelles exerceront les sages-femmes hospitalières, ainsi que, par convention, les sages-femmes libérales.
  • Pour les établissements de santé, relever les tarifs des accouchements par voie basse sans complication et les rééquilibrer par rapport aux autres groupes homogènes de malades (GHM) des activités d’obstétrique.
  • À titre expérimental, élaborer dans des services d’obstétrique un projet collectif de la naissance. Créer un « comité naissance » co-présidé par le chef de service de gynécologie-obstétrique et le coordinateur en maïeutique pour, collectivement, élaborer, mettre en place et évaluer la politique de naissance au sein de la maternité.
  • Créer des parcours de santé génésique adaptés aux spécificités des territoires qui assurent un premier recours pour le suivi gynécologique régulier des femmes et organiser de manière opérationnelle l’exercice coordonné entre médecins et sages-femmes.
  • Intégrer systématiquement les sages-femmes dans toutes les actions de prévention qui sont à renforcer au sein des territoires comme au plan national, et les investir dans des actions régulières d’information auprès des publics jeunes et des publics fragiles.
  • Élaborer un plan d’action spécifique pour réduire les inégalités territoriales, avec des mécanismes incitatifs complémentaires conséquents, notamment pour certains départements d’Île-de-France.
  • Ne pas envisager d’extension des missions des sages-femmes au seul motif de la démographie médicale.

Le statut

La mission IGAS considère que l’ouverture du statut des praticiens hospitaliers aux sages-femmes de l’hôpital public, revendiquée par de nombreuses organisations professionnelles, « ne correspond pas à une solution adaptée. » Indépendamment du surcoût annuel « exorbitant », évalué par la mission à près de 1 milliard d’euros, « la durée de la formation et la nature des responsabilités ne justifient pas cette ouverture », estiment les auteurs du rapport. Ils considèrent « qu’une stratégie de rupture par la création d’un statut spécifique d’agent public correspondrait mieux aujourd’hui à la particularité de l’exercice des missions des sages-femmes et à leur appartenance aux professions médicales. Seul ce sur-mesure statutaire permettrait une réponse complète et adaptée. » Au programme :

  • Intensifier les formations diplômantes pour répondre aux exigences de l’exercice des différentes missions.
  • Revaloriser sensiblement le niveau de rémunération dès l’entrée dans la carrière de sage-femme hospitalière, mesure à étendre aux professionnelles des autres types d’établissements.
  • Créer, pour les sages-femmes exerçant en établissement public de santé (EPS), un statut d’agent public extrait de la fonction publique hospitalière (FPH) et non assimilable au statut des praticiens hospitaliers.
  • Étudier les conditions de représentation des sages-femmes au sein du Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des EPS.
  • Créer un statut spécifique pour les sages-femmes qui assureront une fonction d’encadrement et de coordination pour laquelle une formation à la gestion et au management sera exigée.
  • Entreprendre une révision de la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour modifier la nature des honoraires versés aux médecins gynécologues-obstétriciens, afin de permettre aux sages-femmes exerçant en établissement privé à but lucratif de gérer, en autonomie, l’ensemble de l’accouchement à bas risque.
  • Modifier le classement de la profession de sage-femme dans la nomenclature d’activités française gérée par l’Insee.
  • Créer statutairement les conditions d’un exercice mixte facilité pour permettre la polyvalence et un partage plus homogène des contraintes inhérentes à la permanence du fonctionnement des établissements.
  • En complément des mesures habituelles de remplacement, expérimenter sur deux régions et six établissements publics volontaires, la négociation d’accords locaux portant sur une régulation du temps de travail des sages-femmes pour mieux l’adapter aux variations saisonnières et incluant des formules d’intéressement.

La formation

Sur le plan de la formation initiale, la mission estime indispensable de conduire à son terme le processus d’universitarisation, aujourd’hui à l’arrêt. Au programme :

  • Élaborer un plan destiné à finaliser le processus d’universitarisation, sous l’égide d’un comité de suivi national piloté par le ministère des Solidarités et de la Santé, le ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation et Régions de France, comprenant notamment les écoles, les universités, les étudiants, les doyens, la Conférence des présidents d’université (CPU) et les CHU.
  • Développer les enseignements et simulations communes entre médecins et sages-femmes, co-construits par les départements de médecine et de maïeutique.
  • Flécher davantage de bourses doctorales vers la recherche en maïeutique, afin d’augmenter le vivier de sages-femmes pouvant aspirer à des fonctions universitaires.
  • Dans le cadre du nouveau statut, faciliter l’accès au deuxième grade pour les sages-femmes titulaires d’un master ou d’un doctorat.
  • Créer un statut bi-appartenant spécifique, hospitalier et universitaire, pour les enseignants sages-femmes, extensible aux autres formations en santé, pour permettre l’association entre fonctions universitaires et fonctions cliniques.
  • Dans l’attente de la création de ce statut bi-appartenant, recourir au statut de professeur associé.
  • Reconnaitre la fonction de maître de stage au sein des établissements hospitaliers, qui devra faire l’objet d’une formation et d’un temps dédié. Ouvrir également cette fonction aux sages-femmes libérales, en l’assortissant d’une indemnisation.
  • Restaurer au niveau national les équivalences vers les professions d’aide-soignante et d’auxiliaire de puériculture, et instaurer une équivalence vers la profession d’infirmière.
  • Confier au Haut Conseil de l’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (HCERES) une mission d’évaluation de la formation initiale.
  • Confier à l’ordre des sages-femmes, au collège des sages-femmes et au collège des gynécologues et obstétriciens une mission conjointe d’évaluation du niveau de compétences acquises à l’issue de la formation.
  • N’envisager la perspective d’une 6e année de formation qu’à la lumière de ces évaluations, afin d’en définir les objectifs et modalités.

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