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Quel avenir pour le CESP ?

Contrat d'engagement de service public (CESP)

Publié le 29 septembre 2011 à 0h00 - par Rédaction Weka

La montée en charge du Contrat d’Engagement de Service Public qui répond au souci d’assurer une meilleure répartition des médecins sur le territoire national fait l’objet d’un suivi attentif par le ministère en regard d’un nombre de signataires inférieur aux objectifs.

Un dispositif incitatif original

Instaurés par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » du 21 juillet 2009, les contrats d’engagement de service public (CESP) sont une première réponse au constat d’inégalité d’accès aux soins dans des zones où l’offre médicale fait défaut. Le CESP s’adresse aux étudiants en médecine admis à poursuivre des études médicales à l’issue des épreuves de classement de fin de première année. Ces derniers peuvent, à tout moment de leur cursus universitaire et jusqu’à la dernière année d’internat, s’engager contractuellement dans cette voie. Ce dispositif incitatif et original constitue une réponse à ce qu’il est convenu d’appeler la « désertification médicale » de certaines zones ou de certains départements en regard de la faible attractivité professionnelle de ces derniers. Il répond à la volonté de faciliter, dans ces zones où la continuité des soins n’est pas toujours assurée, l’installation de jeunes médecins et, si possible, d’assurer la pérennité de leur activité.

Des engagements réciproques

Les étudiants doivent s’engager envers le Centre National de Gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG), cosignataire du contrat, à exercer leur activité dans des zones d’activité spécifiques à l’issue de leur formation. En contrepartie, ils bénéficient à compter du 1^er octobre ou du 1^er novembre respectivement pour les étudiants et les internes, de l’année de signature de leur contrat et jusqu’à la fin de leurs études, d’une allocation mensuelle brute dont le montant est fixé par arrêté. Le laps de temps durant lequel le CNG verse cette allocation mensuelle forfaitaire détermine la durée de leur engagement d’exercice, avec un minimum de deux ans.

Un dispositif fortement encadré

Les dispositions réglementaires qui encadrent ce dispositif sont afférentes :

au montant de l’allocation fixé à ce jour à 1 200 € mensuels ;
au montant de l’indemnité que les médecins ou les étudiants ayant signé le CESP doivent verser pour se dégager de leur obligation d’exercice ;
au nombre d’étudiants et d’internes en médecine pouvant signer un contrat d’engagement de service public au titre de chaque année universitaire.

Un dispositif dont la montée en charge fait l’objet d’un suivi attentif

Même si le CESP fait l’objet d’une montée en charge régulière, les objectifs ne sont pas atteints car, sur les 400 contrats proposés à ce jour aux internes et aux étudiants, seuls 148 ont été signés, à savoir 103 par les étudiants et 45 par les internes. C’est dans ce contexte de forte incertitude que le ministère a lancé une enquête nationale dont les résultats ont fait l’objet d’une publication récente.

L’exploitation des 6 000 réponses obtenues a d’ores et déjà permis d’identifier les principaux obstacles à la signature des contrats portant notamment sur l’absence de liste répertoriant les futurs lieux d’exercice d’accueil, la méconnaissance des conditions de rupture du contrat et, plus globalement, sur une connaissance inégale voire erronée ou inexistante du dispositif.

Des mesures correctrices devraient prendre effet très prochainement.

L’enquête nationale d’évaluation

Une enquête nationale d’évaluation a ainsi été menée en début d’année par le ministère de la Santé afin de déterminer les freins à l’entrée dans le dispositif et d’identifier des pistes d’amélioration. Plus de 6 000 réponses ont été traitées. Leur analyse a permis d’identifier les principaux obstacles à la signature d’un CESP, dont :

le manque de visibilité sur la liste des postes offerts aux épreuves classantes nationales (ECN) ;
l’absence d’une liste répertoriant les futurs lieux d’exercice d’accueil ;
la méconnaissance des conditions de rupture du contrat et de remboursement de l’engagement ;
une connaissance inégale du dispositif voire erronée ou inexistante, tant parmi les étudiants et internes que les ARS et UFR.

Les évolutions suivantes ont été apportées :

introduction de la possibilité pour les internes de bénéficier d’une priorité dans leur région de formation pour le choix d’un lieu d’exercice, au sein des propositions faites par l’ARS dont ils relèvent ;
mise en place d’un accompagnement individualisé par les ARS des signataires en formation dans leur région, afin de les informer et de les orienter dans leur cursus au regard des perspectives démographiques locales ;
publication du texte portant sur les conditions de rupture du contrat et de remboursement ;
organisation d’une fongibilité des contrats proposés entre étudiants et internes au sein d’une même UFR puis, si nécessaire, entre UFR par le biais d’une nouvelle répartition des contrats en cours d’année.

L’information sur le dispositif a également été renforcée pour la rentrée 2011. Des ateliers de formation à destination des référents CESP au sein des ARS et des UFR ont lieu ce mois de septembre. Ils ont pour but d’approfondir le cadre et les problématiques liées à ce dispositif : rôle des acteurs, réglementation, régulation nationale… Outre l’actualisation du site internet dédié au CESP (foire aux questions, supports visuels disponibles), un lien vers celui-ci doit être installé depuis les Plateformes d’Appui aux Professionnels de Santé (PAPS). Enfin, l’ensemble des supports de communication est en train d’être mis à jour (affiches, dépliants…). Des réunions d’informations tenues par les syndicats d’étudiants, les représentants des UFR et ARS ont, par ailleurs, lieu afin de continuer à sensibiliser les étudiants et les internes de médecine à l’intérêt du CESP et aux améliorations qui y ont été apportées.« Je tiens à souligner que ce dispositif, outre le fait qu’il contribue à lutter contre les « déserts médicaux », est aussi une vraie mesure d’équité sociale puisqu’il va encourager des jeunes issus de familles modestes à s’orienter vers un cursus de médecine long et donc coûteux », note également Nora Berra.

Pour en savoir plus :