Liste des outils et modèles

Fiche de fixation de l’ancienneté pour le calcul de la rémunération pour les nommés après concours

Référence : dtou3354

Cette fiche, élaborée par le CNG, a été conçue pour faciliter la présentation des différents types d’activités qui peuvent être pris en considération en fonction des règles statutaires.
Formulaire de déclaration de création ou de reprise d’entreprise par un fonctionnaire ou agent public

Référence : dtou3362

Le formulaire proposé dans cette fiche, transposant le formulaire proposé par la Direction générale de la Fonction publique, permet à l’administration hospitalière de recueillir les éléments d’information auprès de l’agent souhaitant créer ou reprendre une entreprise en vue d’apprécier la compatibilité du projet au regard des règles tenant à la déontologie et aux conflits d’intérêts.
Cette déclaration constitue l’une des pièces majeures du dossier en cas de saisine de la Commission de déontologie.
Formulaire de déclaration de poursuite d’activité au sein d’une entreprise par une personne devenant fonctionnaire ou agent public

Référence : dtou3364

Le formulaire proposé dans cette fiche, transposant le formulaire proposé par la Direction générale de la Fonction publique, permet à l’administration hospitalière de recueillir les éléments d’information auprès d’un agent nouvellement recruter souhaitant poursuivre une activité au sein d’une entreprise pour en assurer la pérennité, en vue d’apprécier la compatibilité du projet au regard des règles tenant à la déontologie et aux conflits d’intérêts.
Cette déclaration constitue l’une des pièces majeures du dossier en cas de saisine de la Commission de déontologie.
Fiche de candidature à des actions de coopération internationale humanitaire d’urgence à l’initiative de l’État

Référence : dtou3600

Cette fiche de candidature, établie par le praticien et transmise au directeur général de l’agence régionale de santé par le directeur de l’établissement, permet de constituer un « vivier » de personnels médicaux volontaires pour participer à des missions de coopération humanitaire d’urgence.
En remplissant cette fiche, le praticien exprime sa volonté de participer à des actions de médecine d’urgence ou de catastrophe.
Fiche de poste « Chef de pôle »

Référence : dtou3781

Modèle de fiche de poste pour un chef de pôle d’activités.
Formulaire de demande unique auprès de la MDPH

Référence : dtou3883

Formulaire à remplir de demande unique auprès de la MDPH.
Formulaire de complément d’orientation et projet professionnel

Référence : dtou3884

Formulaire à remplir de complément d’informations aux demandes d’orientation professionnelle et/ou d’allocation adulte handicapé.
Formulaire d’évaluation du médecin de santé au travail

Référence : dtou3885

Formulaire à remplir d’évaluation du médecin de santé au travail pour une demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé et/ou d’aide au reclassement professionnel.
Formulaire de certificat médical unique

Référence : dtou3886

Formulaire à remplir de certificat médical unique destiné à être joint à une demande auprès de la MDPH.
Formulaire médical de demande d’APA à domicile

Référence : dtou3890

Ce questionnaire est un élément essentiel à la prise de décision par la commission et partant, les réponses apportées doivent être exhaustives et précises. Or, le médecin traitant du demandeur est la personne qui dispose des éléments les plus précis sur l’analyse de l’état de santé de l’allocataire. De son avis découlera l’estimation du besoin d’aide déterminé par la commission « médico-sociale ».
Fiche descriptive de présentation des indicateurs

Référence : dtou4305

Pour chaque indicateur, le professionnel doit noter le nombre de patients et la population concernés par le protocole de coopération. Concernant l’indicateur, il doit renseigner l’objectif à atteindre, le libellé et la définition de l’indicateur, les modalités de recueil des données ainsi que d’éventuelles recommandations et remarques. De manière plus pratique, il doit également renseigner le numérateur et le dénominateur, la périodicité, le seuil d’alerte.
Formulaire ANSM Patient

Référence : dtou4310
Cet outil permet d’obtenir les renseignements concernant :
- le nom du médicament suspecté, le ou les autres médicaments utilisés simultanément ;
- le ou les effets indésirables ;
- les données concernant la personne ayant présenté l’effet indésirable ;
- les coordonnées du médecin ou du professionnel de santé ayant constaté l’effet ainsi que celles du du médecin traitant.
Fiche de signalement d’une erreur médicamenteuse

Référence : dtou4311

Cette fiche (formulaire ANSM) permet de renseigner toutes les informations essentielles à la prise en charge de l’événement indésirable. Il s’agit de signalements mettant en cause le médicament en lui-même et pouvant concerner : sa dénomination (commerciale ou commune, risque de confusion par similitude entre deux noms de spécialités), sa présentation (défaut de conditionnement, inadaptée aux pratiques) ou l’étiquetage (similitude entre deux spécialités).
Fiche de signalement de matériovigilance

Référence : dtou4314

Le formulaire Cerfa n° 10246*04 renseigne les rubriques suivantes : l’émetteur du signalement, le dispositif médical impliqué, l’incident ou le risque d’incident avec la date et le lieu de survenue, la description des faits, les conséquences cliniques constatées, les mesures conservatoires et les actions entreprises. Elle est complétée par une aide au signalement des incidents permettant de distinguer les situations nécessitant une déclaration obligatoire, une déclaration facultative ou ne nécessitant pas de déclaration.
Fiche de signalement de réactovigilance

Référence : dtou4315

La fiche de signalement de réactovigilance à adresser à l’ANSM permet d’identifier le dispositif concerné ainsi que les conséquences de l’incident. Elle comporte les rubriques suivantes : le déclarant, le dispositif concerné avec notamment les coordonnés du fabricant et du distributeur, les circonstances et les conséquences de l’incident ou du risque d’incident.
Fiche de renseignement : interne

Référence : dtou4820

Une fiche de renseignement complémentaire peut être demandée à l’interne par l’établissement d’accueil.
Fiche de signalement de biovigilance

Référence : dtou5078

La fiche de signalement de biovigilance comporte les rubriques suivantes : le signalant et le déclarant, le(s) produit(s) concerné(s), le donneur et le(s) receveur(s) impliqués, la description de l’incident ou de l’effet indésirable, l’évaluation locale de la criticité et des mesures prises, et la diffusion de l’information.
Fiche récapitulative des missions de la personne de confiance

Référence : dtou6615

En application de l’article L. 1111-6 du Code de la santé publique qui créé le droit pour chaque patient de désigner une personne de confiance, d’autres textes ont précisé son rôle et ses limites, dont elle ne peut s’affranchir afin de garantir le droit du patient soit d’être aidé s’il le souhaite, soit le droit d’avoir une personne qui puisse exprimer son témoignage aidant l’équipe médicale en fonction du seul intérêt du patient.
Formulaires de désignation et révocation de la personne de confiance et d’attestation relative à l’information sur la personne de confiance

Référence : dtou7455

Lors de toute prise en charge dans un établissement médico-social, il est proposé à la personne majeure accueillie de désigner, si elle ne l’a pas déjà fait, une personne de confiance (CASF, art. L. 311-5-1). Le décret n° 2016-1395 du 18 octobre 2016 propose en annexe 4-10 des modèles de formulaires de désignation et révocation ainsi qu’une attestation relative à la personne de confiance. Il est conseillé aux établissements médico-sociaux de les reprendre et les adapter.
Formulaire de transmission de l’information aux autorités administratives

Référence : dtou7604

Pour chaque dysfonctionnement ou événement grave, une série d’informations doivent être communiquées aux autorités administratives (nature des faits, circonstances, nombre de personnes victimes ou exposées, mesures prises, suites administratives ou judiciaires…).
La transmission de l’information est effectuée via un formulaire dont le modèle est fixé par l’arrêté du 28 décembre 2016.
Flyer relatif au CPF

Référence : dtou7974

En complément du protocole CPF, le présent outil de communication interne permet d’expliciter rapidement et de manière ludique les objectifs, le contenu et les modalités de mise en œuvre du compte personnel de formation. Il permet surtout, préalablement, de sensibiliser les agents de l’établissement à son existence nouvelle, en remplacement du DIF.
Fiche de candidature individuelle au télétravail en EPS

Référence : dtou8004

Ce support exhaustif, rempli successivement par les trois parties qui contractualisent dans le cadre du télétravail, permet à chacune de se poser les bonnes questions préalables et de développer les commentaires afférents. Il permet ensuite à la commission idoine d’émettre un avis éclairé sur la candidature et à la direction de l’EPS de décider de sa mise en œuvre ou non.
Fiche individuelle de suivi du télétravail

Référence : dtou8006

Grâce à ce support simple, animé par l’encadrement concerné, vous pourrez tracer les principaux objectifs assignés au télétravailleur et les résultats afférents. Cet outil de suivi, utilisé à fréquence régulière, permet de réajuster les pratiques, d’évaluer les capacités et d’envisager les perspectives.
Formulaire de candidature à la bourse à la mobilité

Référence : dtou8178

Le premier acte déclencheur de sa potentielle mobilité est, pour un agent, le dépôt de sa candidature. Il doit pour cela remplir un formulaire synthétique mais qui recense les informations essentielles à l’instruction de sa candidature.
Fiche type d’élaboration d’un programme DPC

Référence : dtou8346

Cette fiche type permet de construire un programme de formation selon le masque de saisie des programmes DPC sur le site de l’Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC). Elle constitue une aide dans l’ingénierie de la formation et permet de répertorier les informations nécessaires au catalogue et au calcul du tarif.
Fiche projet de formation e-learning

Référence : dtou8435

L’accompagnement d’un concepteur de programme à la mise en œuvre de sa formation par le référent expert désigné dans l’établissement nécessite un entretien préalable durant lequel l’expert va devoir prendre connaissance des contours de la demande. Pour ce faire, il lui sera utile de recueillir un certain nombre d’informations. Une fiche type de « questionnaire préalable » peut être un outil pratique permettant de balayer toutes les questions nécessaires à la bonne information de l’expert et l’avancée de la création du cours.
Fiche de renseignements pour l’établissement d’un contrat d’activité libérale

Référence : dtou8481

Ce modèle de fiche permet, en s’appuyant sur les renseignements récoltés, d’établir par la suite le contrat d’activité libérale du praticien.
Fiche de signalement d’une agression à caractère sexiste ou sexuel

Référence : dtou8482

Cette fiche de signalement permet un traitement spécifique des violences à caractère sexiste ou sexuel commises sur un professionnel hospitalier. Sa simple existence incite à la déclaration.
Fiche de poste ouvert aux titulaires et contractuels

Référence : dtou8580

Cette trame type de fiche de poste répond aux prérequis du décret n° 2019-1414 du 19 décembre 2019 relatif à la procédure de recrutement pour pourvoir les emplois permanents de la fonction publique ouverts aux agents contractuels.
Fiche de demande des pièces permettant d’établir le dossier du stagiaire associé

Référence : dtou8647

Cette fiche énumère tous les documents à fournir pour constituer le dossier du stagiaire associé.
Fiche de poste de l’aumônier hospitalier

Référence : dtou8677

Cette trame de fiche de poste fixe le cadre d’intervention de l’aumônier hospitalier, quel que soit le culte auquel il appartient. Elle établit les missions et les obligations qui lui incombent dans le cadre spécifique du centre hospitalier.
Fiche de saisine du référent laïcité

Référence : dtou8679

Cette fiche de saisine permet à chaque professionnel hospitalier d’amorcer une procédure administrative d’instruction d’une problématique liée à une religion et qui s’est exprimée au sein du centre hospitalier.