Liste des outils et modèles

Demande de participation d’un docteur junior à la permanence des soins des seniors

Référence : dtou10180

Cet outil permet au chef de service, au docteur junior et au directeur de l’établissement de valider la participation du docteur junior au tableau de gardes et astreintes des seniors. Ce document a vocation à être envoyé ensuite au conseil de l’ordre.
Décision de modification de temps de travail d’un praticien hospitalier

Référence : dtou10282

Cet outil vous offre un modèle de décision de modification du temps de travail d’un praticien hospitalier tenant compte des dispositions du décret n° 2022-134 du 5 février 2022 relatif au statut de praticien hospitalier.
Décision d’attribution d’un crédit global de temps syndical

Référence : dtou10290

Cet outil vous permet de disposer d’un modèle de décision d’attribution d’un crédit global de temps syndical.
Demande de congé pour formation syndicale

Référence : dtou10292

Cet outil vous permet de disposer d’un modèle type de demande de congé pour formation syndicale, à fournir au praticien représentant syndical qui le demande.
Décision du directeur relative à la nomination d’un faisant fonction d’interne

Référence : dtou2650

Modèle de lettre-type de décision du directeur relative à la nomination d’un faisant fonction d’interne au sein d’un établissement public de santé.
Demande d’autorisation de travail pour un salarié étranger – Contrat de travail simplifié

Référence : dtou2659

Les directions chargées de la gestion du personnel médical doivent remplir le formulaire CERFA pour déposer la demande d’autorisation de travail qui permettra la délivrance au médecin concerné d’une carte de séjour « salarié » ou « travailleur temporaire », une carte de séjour « Communauté européenne » ou une autorisation provisoire de travail.
Décision du directeur portant nomination d’un responsable de service ou d’unité fonctionnelle

Référence : dtou2668

La décision, acte administratif, doit comporter les visas attestant du suivi de la procédure de recueil de la proposition du chef de pôle d’activité et de l’avis du président de la Commission médicale.
Décision du directeur portant renouvellement dans les fonctions de responsable de service ou d’unité fonctionnelle

Référence : dtou2671

La décision de renouvellement dans les fonctions de responsable de service ou d’UF formalise, dans ses visas, le recueil obligatoire de la proposition du chef de pôle et de l’avis du président de la Commission médicale.
Demande d’avis du chef de pôle dans la procédure de cessation de fonctions de responsable de service ou d’UF à l’initiative du directeur

Référence : dtou2673

Dans le cadre de cette procédure contradictoire, le directeur expose les motifs de sa démarche et recueille formellement l’avis motivé du chef de pôle.
Demande d’avis du président de la Commission médicale dans la procédure de cessation de fonctions de responsable de service ou d’UF à l’initiative du directeur

Référence : dtou2674

Dans le cadre de cette procédure contradictoire, le directeur expose les motifs de sa démarche et recueille formellement l’avis motivé du chef de pôle.
Décision du directeur portant cessation de fonctions d’un responsable de service ou d’UF

Référence : dtou2675

Cette décision, susceptible de contentieux, doit être clairement motivée, en fait et en droit, et comporter des visas mentionnant les composantes de la procédure contradictoire : demande d’observations au responsable de service ou d’UF mis en cause, recueil des avis motivés des chefs de pôle et président de la CME, voies et délais de recours devant le tribunal administratif.
Demande d’observations au responsable de service ou d’UF dont la cessation de fonctions est souhaitée par le chef de pôle

Référence : dtou2676

Le directeur, en vue d’apprécier la pertinence des motifs de la demande du chef de pôle, recueille les observations en défense du responsable de service ou d’UF mis en cause.
Décision du directeur portant cessation de fonctions d’un responsable de service ou d’UF souhaitée par le chef de pôle

Référence : dtou2678

Cette décision doit être soigneusement motivée, en fait et en droit, et dans les visas doit permettre d’attester du suivi de la procédure contradictoire et du recueil de l’avis du président de la CME.
Décision du directeur refusant la cessation de fonctions d’un responsable de service ou d’UF souhaitée par le chef de pôle

Référence : dtou2679

La décision de refus peut être implicite si le directeur garde le silence pendant plus d’un mois. Mais, à l’issue d’une procédure contradictoire, sans doute vaut-il mieux exposer les motifs du refus tenant à l’analyse des griefs formulés par le chef de pôle en termes de matérialité des faits qui doit être nettement établie, et de qualification juridique et de proportionnalité de la « sanction » envisagée. Le refus peut être motivé par un risque de contentieux au regard d’un dossier insuffisamment étayé.
Détail du crédit d’heures des élus locaux en fonction du nombre d’habitants par ville ou commune

Référence : dtou2810

Ce tableau de référence doit permettre une gestion optimale des autorisations d’absence dont bénéficient les agents hospitaliers, élus locaux.
Les « compteurs » doivent être suivis trimestriellement, sans report sur le trimestre suivant (il peut en découler une difficulté pratique lors du trimestre d’été plus particulièrement touché par les congés annuels).
Demande d’autorisation de cumul d’activités accessoires : consultations et expertises

Référence : dtou3065

Sont applicables l’article 25 du Titre I^er du Statut général des fonctionnaires et les articles 1^er à 10 du décret du 2 mai 2007 modifié. Le demandeur doit fournir toutes les indications utiles sur l’employeur ou l’organisme pour lesquels l’activité est entreprise ainsi que sur la nature, la durée, la périodicité et la rémunération des consultations et expertises.
Décision d’autorisation de cumul d’activités accessoires : consultations et expertises

Référence : dtou3066

L’autorisation doit être délivrée dans un délai d’un mois, prolongé de la même durée en cas de demande d’informations complémentaires.
Demande d’avis du chef de pôle d’activités sur un projet de contrat d’activité libérale

Référence : dtou3067

Ce formulaire permet de saisir le chef de pôle et de recueillir son avis.
Demande d’avis du président de la Commission médicale sur un projet de contrat d’activité libérale

Référence : dtou3068

Ce formulaire permet de saisir le président de la Commission médicale et de recueillir son avis.
Demande d’autorisation de cumul d’activités à titre accessoire

Référence : dtou3350

Ce document est une adaptation du formulaire élaboré par le ministère chargé de la Fonction publique.

Il comporte l’ensemble des éléments d’informations nécessaires pour apprécier la pertinence de la demande au regard de la réglementation, et reprend un extrait du décret rappelant le cadre réglementaire.
Décision d’autorisation de cumul d’activités à titre accessoire

Référence : dtou3351

La fiche outil proposée présente un modèle d’autorisation de cumul d’activités.
Elle comporte en annexe un extrait du décret rappelant le cadre réglementaire.
Décision d’autorisation de cumul d’activités : activité d’intérêt général

Référence : dtou3352

La fiche outil proposée présente un modèle d’autorisation de cumul d’activités pour une activité d’intérêt général.
Elle comporte en annexe un extrait du décret rappelant le cadre réglementaire.
Durées du congé de maternité

Référence : dtou3370

Ce tableau permet d’évaluer rapidement la durée du congé de maternité auquel a droit un fonctionnaire hospitalier.
Décision d’affectation d’un praticien hospitalier dans un pôle d’activités par le directeur d’un établissement public de santé

Référence : dtou3780

Décision du directeur relative à l’affectation d’un praticien hospitalier dans un pôle d’activités.
Dossier de demande d’allocation personnalisée d’autonomie

Référence : dtou3889

Ce dossier de demande d’APA retrace la situation familiale, sociale et patrimoniale de la personne. Il peut être rempli par le demandeur lui-même ou assisté d’une personne de son entourage (un enfant, un travailleur social, son médecin, etc.), voire de son représentant légal (majeur protégé). La forme de ce dossier présente l’avantage d’être simple, mais nécessite une relecture approfondie, car la moindre case oubliée est synonyme de retour et de conséquences multiples pour le bénéficiaire. Les justificatifs permettent de contrôler l’exactitude des renseignements et de déterminer les revenus du foyer fiscal.
Définition de la maltraitance

Référence : dtou3901

Le signalement des maltraitances peut sauver la vie ou l’intégrité d’une personne trop vulnérable pour se défendre. Il doit être réfléchi afin de ne pas déstabiliser arbitrairement une famille.
Différentes garanties assurantielles

Référence : dtou3973

Les contrats d’assurances varient d’une compagnie à une autre. Les risques couverts sont généralement identiques, mais les critères d’éligibilités et de prise en charge peuvent être différents. Le choix de réaliser une étude personnalisée est le plus judicieux pour optimiser le besoin de risque à couvrir.
Demande d’avis auprès d’un comité de protection des personnes

Référence : dtou3974

Ce même document devra parallèlement être adressé auprès de l’ANSM pour obtenir une autorisation de recherche biomédicale.
Ce formulaire peut être téléchargé sur le site de l’ANSM.
Décision de sortie pour motif disciplinaire

Référence : dtou4059

Modèle de décision du directeur prononçant la sortie pour motif disciplinaire.
Décision d’interdiction de visite

Référence : dtou4060

Modèle de décision du directeur portant interdiction de visite.
Demande d’ATU nominative de médicament

Référence : dtou4307

La fiche Cerfa n° 10058^*03, pour la partie remplie par le pharmacien de l’établissement de santé, précise s’il s’agit d’un renouvellement ou non et, si oui, le numéro d’ATU précédente. Pour la partie remplie par le médecin, elle précise le médicament concerné, le nom du patient et les justifications de la demande.
Déclaration de nutrivigilance

Référence : dtou5074

La fiche de déclaration d’effet indésirable susceptible d’être lié à la consommation de compléments alimentaires ou de certains produits alimentaires, comporte 5 rubriques permettant de caractériser l’effet indésirable. Il s’agit de données concernant le déclarant, de données relatives au consommateur avec notamment ses antécédents, de données concernant les produits alimentaires suspectés avec notamment leur composition, de la réversibilité des effets, de la description de l’effet indésirable, et des consommations associées.
Déclaration d’effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament

Référence : dtou5075

La fiche Cerfa renseigne les rubriques suivantes : patient traité, produit (nom, voie, posologie, début, fin d’indication), effet, gravité, évolution, description de l’effet indésirable. Pour les médicaments dérivés du sang, doivent être indiqués le nom du prescripteur, le numéro de lot du produit, le service hospitalier dans lequel le produit a été administré et la pharmacie qui a délivré le produit. Pour les produits sanguins labiles sont précisés la dénomination et le numéro de lot.
Demande d’indemnité forfaitaire de transport des étudiants hospitaliers en médecine, en odontologie, et en pharmacie accomplissant un stage en dehors de leur centre hospitalier universitaire de rattachement

Référence : dtou6044

Ce modèle de demande d’indemnité forfaitaire de transport concerne les étudiants hospitaliers accomplissant un stage en dehors de leur centre hospitalier universitaire de rattachement.
Délibération autorisant l’adhésion au régime d’assurance chômage

Référence : dtou6071

La procédure d’adhésion au régime d’assurance chômage implique autorisation préalable donnée par délibération dont voici un modèle.
Délibération du conseil de surveillance relative à l’accueil de services civiques

Référence : dtou7909

Parmi les justificatifs requis lors du dépôt de votre projet en préfecture figure la délibération de l’organe décisif de l’EPS.
Ce modèle de délibération sera ainsi soumis au conseil de surveillance de votre centre hospitalier et, une fois validé, vous permettra d’obtenir l’agrément de la préfecture pour la mise en œuvre de votre projet d’accueil de services civiques.
Demande de protection fonctionnelle (formulaire)

Référence : dtou8173

La demande de protection fonctionnelle est une démarche individuelle auprès de la direction générale de l’établissement de santé, qui décide de l’octroyer expressément sous réserve que ladite demande soit circonstanciée pour une décision éclairée. Le présent formulaire aiguille l’agent quant aux éléments à expliciter dans le cadre de sa demande.
Description des équipes de soins

Référence : dtou8223

Il existe trois types d’équipes de soins définis par l’article L. 1110-12 du Code de la santé publique. Plusieurs décrets sont venus détailler chacune de ces équipes. Ce document apporte les précisions concernant les points 1° et 3° prévus par l’article L. 1110-12, seules situations définies par décret d’application.
Document individuel de prise en charge

Référence : dtou8239

Ce modèle de document individuel de prise en charge est à compléter en fonction du projet de l’établissement ou du service et de la situation de la personne prise en charge.
Décision de mise en disponibilité pour convenances personnelles

Référence : dtou8441

Ce document propose un modèle de décision plaçant l’agent qui a sollicité une disponibilité pour convenances personnelles dans la situation souhaitée, en précisant les conditions, perspectives et voies de recours de ladite décision.
Décision de mise en disponibilité pour activité privée

Référence : dtou8444

Ce document propose un modèle de décision qui permet de placer l’agent qui a sollicité une mise en disponibilité pour exercer une activité privée ou libérale dans la situation souhaitée. Il en précise les modalités, perspectives et conditions de recours.
Décision de placement en disponibilité d’office

Référence : dtou8447

Cette trame de décision permet de placer en disponibilité d’office l’agent qui a demandé sa réintégration dans le courant ou à l’issue d’une période de disponibilité et dans les conditions réglementaires requises, mais à qui l’hôpital n’a aucun poste vacant à proposer qui correspondrait à son grade.
Décision de sanction disciplinaire pour un agent contractuel

Référence : dtou8479

Ce modèle de décision de sanction prononcée par le directeur, autorité investie du pouvoir de nomination, présente les différents visas et éléments d’explicitation requis pour la rédaction d’une décision de sanction motivée.
Décision/arrêté de titularisation par intégration après détachement

Référence : dtou8670

Ce modèle de décision, signée par l’autorité investie du pouvoir de nomination, en l’occurrence le directeur du centre hospitalier, permet de sceller l’acte administratif de titularisation d’un agent, déjà titulaire d’un autre grade ou d’une autre fonction publique, par voie d’intégration après détachement.
Décision/arrêté de titularisation

Référence : dtou8671

Ce modèle de décision, signée par l’autorité investie du pouvoir de nomination,en l’occurrence le directeur du centre hospitalier, permet de sceller l’acte administratif de titularisation d’un agent à l’issue de sa période de stage.
Décision/arrêté de licenciement en fin de période de stage

Référence : dtou8673

Ce modèle de décision, signée par l’autorité investie du pouvoir de nomination, en l’occurrence le directeur du centre hospitalier, permet de scelles l’acte administratif de non-titularisation ou de licenciement d’un agent à l’issue de sa période probatoire de stage.
Décision de licenciement pour suppression d’emploi

Référence : dtou8757

Cette décision acte le licenciement d’un agent hospitalier dont l’emploi a été supprimé et pose les conditions et voies de recours de ladite décision.
Décision de licenciement pour insuffisance professionnelle

Référence : dtou8760

Cette décision acte le licenciement d’un agent hospitalier pour insuffisance professionnelle en le fondant sur les visas réglementaires requis et les considérants les plus fréquents dans de telles circonstances.

Il est évident que les items doivent être finement adaptés à la situation individuelle de l’agent concerné et basés sur l’avis de la commission administrative paritaire qui fonde ladite décision.
Décision de licenciement en raison de la fin d’une disponibilité d’office

Référence : dtou8764

Cette décision acte le licenciement d’un agent hospitalier en le fondant sur les visas réglementaires requis et les considérants rappelant l’ensemble des informations préalables dont il a été destinataire de la part de l’administration hospitalière.
Décision de licenciement suite à l’absence de renouvellement d’une disponibilité

Référence : dtou8766

Cette décision acte le licenciement d’un agent hospitalier en raison de l’absence de renouvellement de sa disponibilité, en le fondant sur les visas réglementaires requis et les considérants rappelant l’ensemble des informations et alertes préalables dont il a été destinataire de la part de l’administration hospitalière.
Décision de licenciement pour refus de réintégration

Référence : dtou8771

Cette décision acte le licenciement d’un agent hospitalier pour refus de réintégration, en le fondant sur les visas réglementaires requis et surtout sur les considérants rappelant l’ensemble des informations et démarches préalables qui ont été réalisées par l’administration hospitalière pour proposer à l’agent concerné des postes vacants correspondant à son métier et à son grade, lesquels il a implicitement ou explicitement refusés.