Aide à domicile : la Cour des comptes invite à simplifier la réforme des SAD

Saisies par le président de la Commission des affaires sociales du Sénat, la Cour des comptes et cinq chambres régionales des comptes (CRC) ont examiné la réforme des services autonomie à domicile (SAD). Intitulé « Un pragmatisme nécessaire devant l’urgence démographique », leur rapport, aussitôt salué par la Fédération hospitalière de France (FHF), a été publié le 8 juillet 2026.

Cette réforme vise à rapprocher les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), afin de mieux coordonner l’aide et les soins apportés aux personnes âgées en perte d’autonomie et aux personnes en situation de handicap. Si ses finalités font largement consensus, reconnaît la Cour des comptes, « ses modalités techniques apparaissent inadaptées aux réalités du secteur et des territoires, en particulier l’obligation de constituer, à terme, une entité juridique unique intervenant sur un territoire unique. » En conséquence, les juridictions financières préconisent d’adopter une démarche pragmatique, centrée sur les résultats obtenus auprès des usagers plutôt que sur la seule forme juridique des services en formulant dix recommandations.

Une aide à domicile qui ne répond pas aux besoins, constate la Cour des comptes

Avec 2 159 services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et environ 9 000 services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), l’offre d’aide et de soins à domicile apparaît, « en théorie », largement présente sur le territoire, indique le rapport. Pourtant, cette offre ne garantit pas un accès effectif et homogène aux prestations, pointe la Cour des comptes. Les zones où l’offre est insuffisante ne relèvent pas tant de la géographie des autorisations des services que des tensions de recrutement, particulièrement marquées dans certains territoires ruraux, de montagne, insulaires ou excentrés, observe-t-elle. Ces difficultés peuvent conduire à des listes d’attente, des refus ou des ruptures de prise en charge, ainsi qu’à une réalisation partielle des plans d’aide. La Cour a pu établir, dans chaque région, une cartographie des zones blanches en matière d’aide à domicile.

L’accès à un service de qualité reste également « inégal », poursuit le rapport. Les prestations délivrées répondent « imparfaitement » aux besoins, du fait notamment de la méconnaissance de certaines maladies ou handicaps, du manque de continuité des intervenants et de l’insuffisance des contrôles exercés par les autorités publiques. « Enfin, si le soutien financier public limite fortement le reste à charge, celui-ci demeure variable selon les pratiques tarifaires départementales, les opérateurs, les territoires et la situation des usagers », conclut la Cour des comptes.

Les recommandations de la Cour des comptes

L’analyse par la Cour des comptes de la situation actuelle de l’aide et des soins à domicile, et de la réforme des services autonomie à domicile, la conduit à formuler dix recommandations, « dont trois particulièrement structurantes et inséparables l’une de l’autre », insiste-t-elle, à savoir :

• la délégation de droit aux départements, « dès 2027 », de la compétence pour l’aide et les soins à domicile ;
• le pilotage par les résultats obtenus par les services auprès des usagers, plutôt que le maintien de l’objectif-cible d’une entité juridique et d’un territoire uniques, « ceci pour mieux atteindre les objectifs d’amélioration du service rendu aux usagers alors que le nombre de personnes en perte d’autonomie s’accroît rapidement » ;
• un abandon de la tarification administrée de l’aide à domicile – ce qui est déjà le cas dans de très nombreux départements – pour lui substituer des règles nationales d’ordre public encadrant le reste à charge pour l’aide à domicile, « afin de préserver l’accessibilité financière pour les personnes ayant de faibles revenus et patrimoines, tout en confiant la responsabilité de la fixation des tarifs aux gestionnaires des services d’aide et de soin à domicile. »

Les sept autres recommandations ont une vocation plus opérationnelle, accompagnant la mise en œuvre de la réforme selon les nouvelles modalités proposées par les juridictions financières.

Les réactions partagées du secteur

Les recommandations formulées par la Cour des comptes « apportent des réponses concrètes aux difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de la réforme des services autonomie à domicile (SAD) », se félicite la FHF. Parmi ces dix recommandations, « trois d’entre elles sont particulièrement structurantes pour lever les blocages qui freinent aujourd’hui le développement des services. Les ajustements apportés jusqu’à présent n’ont en effet pas permis de répondre aux difficultés auxquelles sont confrontés les opérateurs publics sur l’ensemble du territoire », estime la Fédération. Elle appelle donc le gouvernement et le Parlement à inscrire sans attendre les évolutions proposées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027, « afin de donner aux services les moyens de répondre durablement aux besoins croissants de la population. »

Les organisations à but non lucratif de l’aide, de l’accompagnement et du soin à domicile – Adédom, ADMR, FNAAFP/CSF, Nexem, UNA – ont pris acte avec circonscription, fin juillet 2026, du rapport de la Cour des comptes. « Si certaines observations méritent attention », concèdent-elles, ces organisations regrettent que la principale conclusion du rapport conduise à remettre en cause l’un des fondements mêmes de la réforme : la construction progressive de services intégrés réunissant l’aide et le soin au sein d’une même entité juridique unique. Selon elles, il n’est pas possible, comme le fait la Cour, de conclure à l’échec d’une réforme dont le déploiement est encore largement en cours.

L’abandon de l’objectif d’entité juridique unique constituerait « une erreur stratégique », dénoncent les cinq organisations. De même, abandonner le principe du territoire d’intervention unique entre l’aide et le soin « reviendrait à légitimer les carences de gouvernance territoriale, tant de la part de certaines ARS que de certains départements, dans le pilotage de la réforme, carence que le rapport reconnaît pourtant », plaident-elles. Les organisations signataires expriment également leur opposition face aux orientations visant à remettre en cause la tarification administrée des services d’aide à domicile. « La réponse aux difficultés financières du secteur ne peut pas être que l’augmentation, même encadrée, du reste à charge des personnes accompagnées, défendent-elles. Le maintien d’un financement régulé demeure la meilleure garantie de l’égalité d’accès aux services sur l’ensemble du territoire. » De la même manière, les fortes disparités territoriales constatées aujourd’hui appellent « un renforcement de la régulation nationale », ajoutent-elles.

Pour les organisations à but non lucratif de l’aide, de l’accompagnement et du soin à domicile, « la question n’est pas de savoir comment sortir de la réforme des SAD, mais comment lui donner les moyens de réussir. Cela suppose de conforter son ambition initiale, de sécuriser son financement et de construire une gouvernance nationale capable de garantir à tous les citoyens un égal accès à des services de qualité, quel que soit leur lieu de résidence. »