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Des propositions du Sénat pour lutter contre les « déserts médicaux »

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La Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat veut « rompre avec une démographie médicale inacceptable » pour garantir à chacun, quel que soit son lieu de résidence, l’accès aux soins nécessités par son état de santé.

Des propositions du Sénat pour lutter contre les "déserts médicaux"

Aujourd’hui, 30 % de la population française vit dans un « désert médical » ; 1,6 million de Français renoncent, chaque année, à des soins médicaux ; 11 % des Français de plus de 17 ans sont sans médecin traitant ; 45 % des médecins généralistes sont en situation de burnout ; les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste atteignent près de 200 jours dans certains territoires… « Les inégalités territoriales en matière d’accès aux soins et le sentiment d’abandon ressenti par certains de nos concitoyens sont profonds », énumère la Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat. Celle-ci s’est donc, une nouvelle fois, emparée du sujet de la désertification médicale.

Par l’intermédiaire de son rapporteur, Bruno Rojouan (Les Républicains, Allier), la commission a, trois mois durant, auditionné l’ensemble des acteurs de la santé de ville. Pour « rompre avec une démographie médicale inacceptable », elle appelle à l’action « avant qu’il ne soit trop tard. » « Si rien n’est fait, s’annonce une décennie noire en matière de démographie médicale : baisse du nombre de médecins généralistes et insuffisante capacité de formation de l’Université », alerte Bruno Rojouan.

« Soucieuse d’agir, de défendre l’équité territoriale et de garantir à chacun, quel que soit son lieu de résidence, l’accès aux soins nécessités par son état de santé », la Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat propose « des solutions ambitieuses et concrètes pour résorber les profondes fractures territoriales en santé, qui contribuent à des retards de prise en charge, voire – dans les cas les plus graves – à des pertes de chance. » Le 29 mars 2022, ses membres ont ainsi adopté, à l’unanimité, 32 recommandations « pour faire face à l’urgence grâce à un rééquilibrage territorial de l’offre de soins, la mise en place d’incitations nouvelles à l’exercice et l’installation dans les zones sous-denses et le renforcement des capacités de formation. »

« Les actions menées jusqu’à présent ont montré leurs limites et il faut changer d’approche, car les aides à l’installation n’ont pas abouti aux résultats escomptés, estime le rapporteur Bruno Rojouan. On doit, dès à présent, libérer du temps médical en réduisant le temps administratif et fluidifier la répartition des tâches médicales, mais aussi tout faire pour résorber les difficultés d’accès aux soins dans les zones sous-denses, au moyen d’un conventionnement sélectif temporaire. Les profondes inégalités territoriales exigent de l’audace : les déserts médicaux ne sont pas une fatalité, à condition de se doter des bons outils. » « La désertification médicale est l’une des préoccupations majeures des Français, ajoute le président de la commission, Jean-François Longeot (Union centriste, Doubs). Les élus locaux sont désemparés de ne pas pouvoir répondre aux demandes de soins de leurs habitants. De nouvelles mesures sont à envisager, car tout n’a pas été tenté pour rapprocher l’ensemble des Français des soins dont ils ont besoin. »

Les propositions du rapport d’information de la Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat s’articulent autour de trois axes.

Axe 1 : Face à l’urgence, libérer du temps médical, mieux coordonner le parcours de santé des patients et valoriser l’expertise des médecins

  • Proposition 1 : Pour réduire le temps administratif qui gaspille du temps médical, accompagner de manière bien plus volontariste la montée en puissance des assistants médicaux, prioritairement dans les territoires sous-dotés, afin d’accroître le temps-médecin consacré aux soins.
  • Proposition 2 : Dans les zones sous-denses, permettre le recrutement d’un assistant médical pour un ou plusieurs médecins en levant la condition d’exercice regroupée pour le versement de l’aide au recrutement par la CNAM et accompagner financièrement l’aménagement du cabinet pour accueillir l’assistant médical dans de bonnes conditions.
  • Proposition 3 : Pour assurer la pérennité, le développement et l’attractivité de l’exercice en pratique avancée, créer le statut d’infirmier en pratique avancée – praticien, en prévoyant des mesures adéquates de revalorisation et de financement.
  • Proposition 4 : Permettre aux pharmaciens de renouveler toute prescription, dès lors qu’il existe une prescription d’origine faisant état d’un diagnostic avéré, et élargir l’accès à la dispensation sous protocole, qui permet au pharmacien de délivrer au patient un ou des médicaments à prescription médicale obligatoire sans disposer d’ordonnance, dans le cadre de protocoles simplifiés.
  • Proposition 5 : Expérimenter l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes afin d’économiser une partie du temps médical consacré à l’orientation du parcours de soins des patients.
  • Proposition 6 : Rendre plus avantageuse la poursuite de l’activité médicale par les médecins retraités dans les zones sous-denses, en les exonérant du paiement des cotisations retraite, afin de lisser les baisses de temps médical occasionnées par les départs à la retraite.
  • Proposition 7 : Intégrer la formation à l’entreprise médicale libérale et au management d’une équipe pendant les études de deuxième et troisième cycles et renforcer l’accompagnement à la gestion administrative du contrat de début d’exercice.
  • Proposition 8 : Afin d’accompagner les responsabilités nouvelles du médecin dans la prise en charge des patients, relever les honoraires de consultation d’un médecin généraliste de secteur 1 à 30 euros, sans augmentation du reste à charge pour les patients.
  • Proposition 9 : Encourager le déploiement de bornes de téléconsultation en zones sous-denses dans des lieux identifiés et faciles d’accès, avec un accompagnement par un infirmier libéral ou un professionnel de santé.
  • Proposition 10 : Garantir le remboursement sans condition par l’Assurance maladie des téléconsultations pour les patients résidant en zones sous-denses.

Axe 2 : Rééquilibrer le maillage territorial des professionnels de santé grâce à des leviers nouveaux pour rompre avec une démographie médicale inacceptable

  • Proposition 11 : Afin de mieux cerner les difficultés territoriales d’accès aux soins et décliner des objectifs pertinents d’accessibilité dans chaque territoire, instaurer un Conseil national d’orientation de l’accès territorial aux soins et des commissions départementales de la démographie médicale.
  • Proposition 12 : Conditionner, dans les zones sur-dotées, l’installation à la cessation d’activité d’un médecin exerçant la même spécialité afin de favoriser une meilleure répartition territoriale des médecins.
  • Proposition 13 : Instaurer un conventionnement sélectif temporaire pour rééquilibrer les installations dans les territoires sous-dotés.
  • Proposition 14 : Évaluer les dispositifs incitatifs à l’installation des professionnels de santé, en particulier les médecins, pour en finir avec les aides inopérantes, en affectant, le cas échéant, les crédits ainsi libérés à l’augmentation des aides les plus efficaces ou à d’autres leviers d’amélioration de la démographie médicale.
  • Proposition 15 : Favoriser la création par les collectivités territoriales de guichets uniques, points d’entrée des professionnels de santé ainsi que des étudiants et instruments de l’attractivité médicale des territoires.
  • Proposition 16 : Accroître l’incitation financière à devenir maître de stage des universités, en particulier dans les zones sous-denses, simplifier les modalités d’accès de formation à la maîtrise de stage et viser un objectif de 20 000 maîtres de stage des universités d’ici 3 ans.
  • Proposition 17 : Procéder à la barémisation des indemnités de transport et prévoir une revalorisation annuelle prenant en compte l’évolution du coût de la mobilité, pour un meilleur déploiement territorial des internes de médecine générale, en particulier dans les zones sous-denses, et organiser une concertation sur l’opportunité de verser les indemnités de transport aux étudiants en maïeutique, pharmacie et masso-kinésithérapie.
  • Proposition 18 : Favoriser l’accueil des étudiants en santé dans les zones d’intervention prioritaire, en concertation avec les collectivités territoriales et expérimenter des internats ruraux dans les zones sous-denses.
  • Proposition 19 : Créer une quatrième année de troisième cycle pour la médecine générale qui permettrait l’envoi annuel de 3 900 médecins junior, prioritairement dans les zones sous-denses.
  • Proposition 20 : Accroître le nombre d’étudiants en médecine générale en passant de 40 % à 50 % le nombre de places dédiées à cette spécialité lors des épreuves de fin du deuxième cycle des études de médecine.
  • Proposition 21 : Créer une dotation de lutte contre la désertification médicale afin de permettre notamment aux collectivités territoriales d’accueillir des permanences médicales de professionnels de santé exerçant hors de leur cabinet principal.
  • Proposition 22 : Développer une offre de soins itinérante dans les territoires ruraux, avec des bus équipés et financés par les Agences régionales de santé (ARS) et mis à disposition des professionnels.
  • Proposition 23 : Afin d’accroître l’incitation à exercer dans les territoires à la démographie médicale en tension, majorer l’aide en faveur des médecins exerçant en zone sous-dense de 10 % à 20 % des honoraires de leur activité conventionnée, assouplir les conditions pour en bénéficier, défiscaliser les permanences de soins dans les zones sous-dotées et majorer les droits à retraite au terme de 3 ou 5 ans d’exercice dans une zone d’intervention prioritaire.
  • Proposition 24 : Mettre en place un moratoire sur les fermetures de pharmacies quand elles ne sont pas reprises immédiatement et permettre la prolongation des gérances après décès pour éviter l’apparition de « déserts pharmaceutiques ».
  • Proposition 25 : Simplifier les modalités de création des structures de coopération médicale pour améliorer la prise en charge et les parcours de santé des patients en allégeant les contraintes administratives pesant sur la rédaction et la validation des projets de santé.

Axe 3 : Se donner les moyens d’une santé accessible à tous par des capacités de formation renforcées et une association plus étroite de l’échelon

  • Proposition 26 : Accroître significativement les capacités de formation des facultés de médecine pour tirer pleinement parti de la levée du numerus clausus et recruter des enseignants en médecine générale, trop peu nombreux.
  • Proposition 27 : Rehausser le nombre de places à l’internat dans les spécialités les plus attractives au sein des régions ayant davantage de difficultés à attirer de nouveaux internes.
  • Proposition 28 : Envisager la possibilité que le cursus de masso-kinésithérapie soit universitaire pour lever les contraintes financières pesant sur le choix de cette spécialité.
  • Proposition 29 : Diversifier l’origine sociale et géographique des étudiants en santé et instaurer des bourses pour les étudiants issus de zones sous-dotées.
  • Proposition 30 : Réaffirmer la mission de service public du système de santé en rappelant la nécessité de mécanismes correctifs en faveur de l’équité territoriale et développer la notion de responsabilité populationnelle territoriale.
  • Proposition 31 : Mieux associer les élus locaux dans l’organisation de proximité des soins, dans une logique de subsidiarité et de connaissance territoriale plus fine et renforcer la place des maires au sein de la gouvernance des hôpitaux, réduite depuis la suppression des conseils d’administration.
  • Proposition 32 : Renforcer les moyens alloués aux délégations départementales des ARS et leur octroyer des compétences décisionnelles au niveau territorial.