L’innovation territoriale pour lutter contre les déserts médicaux

Santé

Un récent rapport sénatorial formule des recommandations pour encourager les initiatives locales en matière d’accès aux soins.

Le sénateur des Deux-Sèvres, Philippe Mouiller (Les Républicains), et la sénatrice du Haut-Rhin, Patricia Schillinger (RDPI), ont présenté, mercredi 20 octobre 2021, leur rapport d’information intitulé « Les collectivités à l’épreuve des déserts médicaux : l’innovation territoriale en action ». Les deux parlementaires entendent apporter des réponses à l’inquiétude, voire la colère, des élus locaux, interpellés en permanence par leurs administrés sur les difficultés d’accès aux soins. Leur rapport formule « des recommandations propres à encourager les initiatives locales en matière d’accès aux soins et à supprimer ou limiter certaines entraves à leur expression. »

Patricia Schillinger et Philippe Mouiller avancent deux séries de préconisations. L’une à destination des élus locaux, l’autre à destination de l’État. Présentation de leurs 12 recommandations.

Les recommandations à destination des élus locaux

Si le cadre juridique d’intervention des collectivités territoriales en matière de santé leur offre « des moyens d’action limités », les élus locaux ne sont toutefois pas totalement désarmés, soutiennent les deux sénateurs.

  • Bâtir des centres ou maisons de santé « partenariaux », c’est-à-dire en étroite concertation entre les élus locaux et les professionnels de santé (organes représentatifs, conseil départemental de l’ordre, etc.), et ce le plus en amont possible. Cette synergie est essentielle pour garantir le succès de l’opération. En effet, nombreuses sont les maisons de santé dont les murs existent mais qui n’accueillent ni patients ni médecins. Ces projets, certes lancés avec beaucoup de sérieux, n’étaient pas partenariaux ou de territoire.
  •  Renforcer les liens entre les collectivités territoriales et les facultés de médecine (antennes universitaires dans chaque département, label universitaire dans les maisons de santé), à l’image de l’exemple de la ville de Fontainebleau (Seine-et-Marne).
  • Favoriser l’installation des médecins dans les zones sous-denses par des dispositifs incitatifs (des bourses financières jusqu’au salariat).
  • Attirer les médecins par une aide personnalisée apportée à eux-mêmes, ainsi qu’à leur famille, afin de favoriser leur installation dans les territoires (par exemple : aides au logement ou actions permettant au conjoint du médecin de trouver du travail localement).
  • Rechercher l’échelon local pertinent pour la mise en œuvre des projets de santé. Deux critères méritent d’être pris en compte pour apprécier le niveau pertinent d’intervention : la soutenabilité financière et la technicité du projet.
  • Généraliser les contrats locaux de santé (CLS) sur l’ensemble du territoire. En effet, ces contrats, portés conjointement par l’Agence régionale de santé (ARS) et une collectivité territoriale pour réduire les inégalités territoriales et sociales de santé, sont l’expression des dynamiques locales partagées entre acteurs et partenaires sur le terrain pour mettre en œuvre des actions, au plus près des populations. Il appartient donc aux élus, d’une part, de généraliser les CLS sur l’ensemble du territoire, d’autre part, de favoriser la généralisation des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
  • Encourager le recours à des projets de télémédecine lorsqu’aucune solution alternative ne paraît envisageable. En effet, la télémédecine ne doit pas se développer au détriment de la venue de médecins dans les territoires sous-dotés.

Les recommandations à destination de l’État

Parallèlement, Patricia Schillinger et Philippe Mouiller pressent l’État d’agir, notamment en associant davantage les collectivités territoriales à la politique menée par les Agences régionales de santé (ARS).

  •  Associer les élus locaux à la stratégie nationale de réduction des inégalités territoriales. Cette stratégie nécessite l’établissement d’un bilan des installations et des départs des professionnels de santé, ainsi qu’une cartographie précise de l’offre de soin. En effet, les outils de pilotage font actuellement défaut (données centralisées et agrégées).
  • Lancer, sans tabou, un débat national sur la formation et la liberté d’installation des médecins. Jusqu’à présent, les tentatives d’ajustement de la répartition des médecins se sont heurtées à de fortes oppositions. Or, le principe de liberté d’installation est insuffisamment mis en regard du principe d’égal accès aux soins et de la notion d’intérêt général. Le rapport souligne donc l’importance de cette question, soulevée régulièrement lors des auditions. En conséquence, il s’interroge sur l’opportunité de renforcer les dispositifs d’incitation, voire d’adopter des mesures coercitives aménageant le principe de liberté d’installation.
  • Lancer une réflexion commune État-collectivités territoriales sur les risques de compétition entre les territoires. En effet, le rapport pointe le risque de concurrences, voire de surenchères entre territoires, dans un contexte marqué par un déséquilibre structurel entre l’offre et la demande de soins dans certains territoires.
  • Renforcer le rôle facilitateur des ARS : confier aux délégations départementales un rôle d’interface de proximité avec les élus ou doter les ARS d’une direction opérationnelle dédiée aux relations avec les élus. Cette évolution est d’autant plus nécessaire que la crise sanitaire a montré que les délégations départementales, censées rapprocher la gestion des ARS du terrain, ne jouent pas suffisamment le rôle de proximité escompté. Ce sentiment est plus marqué dans les grandes régions, au sein desquelles l’échelon régional peut paraître particulièrement lointain.
  • Mieux associer les collectivités territoriales à la politique menée par l’ARS dans la lutte contre les inégalités territoriales d’accès aux soins. Cette recommandation suppose, dans le cadre du projet de loi dit « 3DS » :
    • De renforcer le poids des élus locaux au sein du conseil de surveillance de l’ARS ;
    • D’élargir les attributions du conseil de surveillance des ARS ;
    • D’associer les collectivités locales à la détermination des « déserts médicaux ».

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